L'addict , portatore di un disturbo complesso.

L’addict si configura dunque come portatore di un disturbo complesso che si articola in sindromi psicofisiche dalla complessa natura, difficilmente interpretabili né per mezzo di modelli biologici lineari, meccanicistici, eziologici, né per mezzo di modelli esclusivamente psicologici.

Come afferma Gabbard (2000) «la polarizzazione della psichiatria fra aspetti biologici da una parte e aspetti psicosociali dall’altra ha promosso una forma di dualismo cartesiano. Le conoscenze attuali sull’interazione fra biologia e psicologia permettono invece di concepire l’approccio al trattamento in una prospettiva autenticamente integrata (...). I progressi della ricerca nelle neuroscienze hanno infatti permesso di comprendere in modo più accurato e preciso come la psicoterapia possa influenzare il cervello. Tali sviluppi indicano la strada verso una nuova era nella ricerca e nella pratica della psicoterapia, in cui si potranno sviluppare modalità psicoterapeutiche specifiche da indirizzare su aree specifiche del funzionamento cerebrale» (Gabbard, 2000).

I modelli epistemologici lineari sono, infatti, incompleti proprio in quanto privi della possibilità di feed-back che informino sulla loro reale efficacia. Fortunatamente gli studi di follow-up dei trattamenti, un tempo sconosciuti sia da pubblici che da privati, oggi si moltiplicano proprio per capire in che direzione stiamo andando e questo segnala un passaggio da un pensiero ideologico, assolutista, non riflessivo, autoreferenziale, chiuso, ad un pensiero più sollecito e attento agli esiti e ai confronti.

Certo la ricerca di strutture, o se si vuole di invarianti, di costanti, di a priori, ha in sé il rischio di ogni operazione logica consistente nel raggruppare fenomeni simili, ma non uguali in una classe. È il rischio di un intervento deduttivo dal generale al particolare lì dove la prassi ci suggerisce induttivamente, dal particolare al generale, di poter considerare simili i fenomeni osservati.

Dal punto di vista epistemologico, vi è un ritorno dell’interrogativo principe della scienza: si conosce la realtà per applicazione di modelli mentali a priori (modello deduttivo) o è dall’osservazione della realtà (modello induttivo-empirico) che si costruiscono modelli scientifici?

La tradizione ippocratica concepiva un continuum tra salute e malattia lungo determinate dimensioni: fu la rivale scuola platonica invece a postulare che le malattie potessero essere catalogate in tipi ideali e distinti l’uno dall’altro. Utilizzare categorie significa suddividere le malattie mentali appunto in categorie diagnostiche (in linea con la tradizione kraepeliniana). Utilizzare dimensioni significa distribuire le malattie seguendo variazioni di gravità, di personalità, d’umore, capacità cognitiva e percezione secondo un continuum che va fino alla normalità. In campo scientifico si è assistito ad un’evoluzione da modelli dicotomici categoriali (oggi diremmo digitali) a modelli dimensionali analogici in cui c’è un continuum di gradazioni della dimensione che indaghiamo. L’approccio categoriale rischia di ridurre la complessità (anzi è talvolta uno strumento per gestire l’ansia e le difficoltà della complessità semplificandola) e di reificare le categorie stesse dimenticando la differenza che esiste fra mappa e territorio e anzi pensando che la mappa sia ipso facto il territorio stesso.

D’altro canto stiamo attraversando un periodo storico di grandi cambiamenti tecnologici, politico-istituzionali, geografici, economici, scientifici e quindi è anche fisiologico attendersi una nostalgia dei concetti assoluti e le connesse critiche di relativismo. Quello in cui ci troviamo è un mondo globalizzato nel quale in pochissimo tempo ogni campo dell’attività umana si è trasformata. Il concetto stesso di identità cui è legato fin qui tanto del nostro sapere è scosso dalle fondamenta, anche l’identità dei pazienti e dei terapeuti. 

Il pensiero cibernetico stesso ha contribuito al mutamento del tradizionale uso dell’identità. Con l’avvento del web sono infatti cresciute esponenzialmente le possibilità di intercambiabilità dell’identità personale, di genere, sessuale: l’identità, come afferma Baumann (2000) si è fatta più liquida, più sfuggente e multiforme. Questa peculiare occasione culturale di revisione del limite identitario si presta ad essere interpretata in senso megalomanico, narcisistico. Non è un mistero che la cultura dominante sia infatti orientata all’onnipotenza, all’iperattività maniacale o al sospetto paranoideo: entrambi frutto di un’inflazione dell’Io e di un debole interesse nell’esistenza dell’altro che invece meglio si coglie nella riflessione sulla caducità, nel pensiero poetico, nel pensiero riflessivo che ci permette di non leggere alla lettera ciò che avviene in una relazione, ma di ipotizzare che dietro il comportamento dell’altro ci sono delle emozioni che lo spiegano, che lo fondano.

Questo momento storico e culturale pare invece favorire organizzazioni mentali più orientate alla difesa e alla scissione che alla consapevolezza dell’orizzonte esperienziale più ampio che il lavoro di mentalizzazione promette. Ci sono sempre più pazienti che non sanno che cosa sia la vita mentale, che la evacuano in comportamenti concreti. L’evacuazione è molto diffusa nella nostra cultura in cui sembra che il pensiero sia la ragione e la causa di tutti i problemi.

In questo mutato scenario oggi si trovano ad operare nuovi e vecchi professionisti, pubblici e privati con sempre meno certezze assolute e sempre più orizzonti nuovi da scoprire e nuove mappe da inventare per orientarsi.

Come affermano Gaburri e Ambrosiano (2003) è necessario, dunque, che i terapeuti abbiano fatto periodicamente il lutto delle proprie identificazioni per accettare periodicamente la caducità delle proprie teorie di riferimento, aprirsi al nuovo ed in tal modo, “Fare vera scienza".

Le dipendenze” : narcisismo e disturbi di personalità.

 Il DSM descrive un disturbo dipendente di personalità caratterizzato dalla necessità pervasiva ed eccessiva di essere accuditi, che determina comportamento sottomesso e dipendente e timore della separazione. Questa modalità compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti. Il comportamento dipendente e sottomesso è finalizzato a suscitare protezione, e nasce da una percezione di sé come incapace di funzionare adeguatamente senza l’aiuto di altri.

«La dipendenza è uno stile di personalità caratterizzato da quattro componenti principali: motivazionale (forte bisogno di ricevere guida, approvazione e sostegno dagli altri), cognitiva (percezione di sé come impotente e inefficace mentre gli altri sono potenti e sanno governare le situazioni), affettiva(ansia di fronte alla richiesta di funzionare in modo indipendente soprattutto quando i risultati di questo sforzo devono essere valutati dagli altri), comportamentale (tendenza a cercare aiuto, sostegno, approvazione e guida e a sottomettersi nelle relazioni interpersonali)» (Bornstein, 1993).

Il disturbo di personalità e la dipendenza da sostanze paiono condividere una comune eziologia nella cosiddetta relazione di spettro (Maffei, 2005). Lo spettro del disturbo degli impulsi, come abbiamo visto in precedenza,  comprenderebbele le personalità borderline e quelle antisociali, il disturbo da sostanze e i disturbi dell’alimentazione, tutti accomunati  tra loro dalla tendenza all’azione. Secondo Kernberg (1987) la dipendenza è un sintomo o una patologia che può indurre un funzionamento psicopatologico di tipo borderline caratterizzato dalla difficoltà a controllare gli impulsi, dalla scarsa tolleranza dell’ansia, dall’assenza di difese sublimatorie, dalla presenza di processi di pensiero primario di tipo magico-onnipotente, dalla prevalenza di meccanismi difensivi come la scissione, l’idealizzazione, la proiezione, la negazione, l’onnipotenza e la svalutazione,  e da relazioni oggettuali patologiche e incostanti.

Il disturbo di personalità e la dipendenza contribuirebbero allo sviluppo l’una dell’altra nella cosiddetta relazione eziologica (Ttriebwasser, Shea, 1996). I due disturbi si influenzano reciprocamente per quanto riguarda l’emergere e la presentazione degli aspetti clinici nella cosiddetta relazione patoplastica. Questa relazione va intesa come bidirezionale. Il disturbo di personalità eserciterà un profondo effetto sulla modalità di presentazione del disturbo da sostanze, su come questo viene vissuto, sul suo decorso e sulla sua risposta al trattamento (Frances, 1980). Analogamente un effetto del genere sarà esercitato sulla personalità dal disturbo da sostanze (Widiger, Trull, 1993).

Stone (1989) ha cercato, successivamente, di definire il ruolo dei due disturbi come primario o secondario. Il disturbo di personalità può essere un fattore di rischio per l’esordio del disturbo da sostanze o può invece svolgere un ruolo  più direttamente eziologico o patoplastico. Il disturbo da sostanze può, dal canto suo, influenzare notevolmente il manifestarsi del disturbo di personalità: la condotta tossicomanica impatterebbe così profondamente sul funzionamento psichico, oltre che comportamentale, dell’individuo da implicare importanti ripercussioni sulla personalità.

Secondo Khantzian (1997), la scelta di una data sostanza psicoattiva non è casuale, ma legata alle caratteristiche psichiche della persona. Rounsaville (1982) ha parlato di “self medication” da parte degli eroinomani degli stati emotivi dolorosi e intollerabili, mentre secondo Weiss (1993), invece, le alterazioni dell’umore depressive o maniacali spiegano il ricorso alla sostanza indipendentemente dalla sostanza di scelta primaria.

Il concetto di dipendenza ha avuto un grande spazio nel dibattito teorico psicoanalitico contemporaneo, anche se non sempre la psicoanalisi ha mostrato un analogo interesse terapeutico per i pazienti dipendenti, giustificando tale posizione con l’incapacità del paziente dipendente a saper rispettare le regole del setting, con la sua tendenza all’azione piuttosto che alla riflessione e con la sua scarsa motivazione alla cura.

 La dipendenza dai genitori, secondo la teoria freudiana, è un fatto biologico responsabile della formazione della personalità normale o patologica. Il fattore biologico consiste nella protratta impotenza e dipendenza del bambino che nasce più incompleto di altri animali e per il quale quindi il valore dell’oggetto protettivo si accresce enormemente. Il timore di perdere i genitori ed il bisogno di essere amati, che non abbandonerà mai l’essere umano, produce la sottomissione educativa e la dipendenza, che in età adulta diventa sottomissione sociale, bisogno religioso, aspirazione etica e morale (Galimberti, 1992).

Come abbiamo visto nella prefazione a questo volume di Eugenio Gaburri «esiste una parola per esprimere un concetto che percorre ormai da cento anni la letteratura psicoanalitica, una parola che in lingua italiana prende un aspetto riduttivo: “l'impotenza”. Il suo corrispettivo nel lessico psicoanalitico freudiano è “hilflosigkeit” e sta a significare lo stato psico-fisico del lattante nella prima fase della vita.

Letteralmente “ilflosigkeit” significa mancanza di aiuto (hilfe), il concetto rinvia alla fisiologica impotenza, più marcata nel cucciolo umano che in altre specie. Con questo concetto la psicoanalisi cerca di esplorare la condizione (di dipendenza) che caratterizza la situazione somato/psichica del neonato del tutto impotente a provvedere alla sua sopravvivenza e alla sua crescita, impotenza evidente fin dal passaggio dall’ambiente originario al nuovo ambiente extrauterino, dove, da subito, dovrà imparare a respirare, mangiare, espellere e, soprattutto, a farsi capire (e ad essere capito) nei suoi bisogni elementari».

Nella psicoanalisi freudiana delle origini, la dipendenza nevrotica dell’adulto rimandava alla fissazione allo stadio orale come conseguenza di atteggiamenti frustranti o iperprotettivi dei genitori. La tossicomania veniva spiegata, all’inizio del ventesimo secolo, come un esempio di fissazione narcisistica allo stadio orale. La fase orale sarebbe stata caratterizzata da legami di tipo fusionale, da in- differenziazione fra il Sé e il Non- Sé e dalla prevalenza, come si diceva poc’anzi, del registro comportamentale su quello del pensiero. Le tossicomanie, così, parevano corrispondere ad una bramosia orale caratterizzata da tendenza alla passività, paura di restare soli, insaziabilità, ipersensibilità alla frustrazione e l’assunzione di droga veniva paragonata ad un atto magico con cui ci si procura un piacere pre-genitale.

In considerazione di tali motivi già allora si sosteneva,  come bene sanno  coloro che si occupano da anni di addiction, che non si può considerare guarito un tossicomane solo perchè si è potuto disintossicare o sottoporre a programmi pedagogici. Ciò che agli psicoanalisti appariva cruciale già nei primi decenni del secolo scorso era la necessità di svolgere un lavoro analitico teso a svelare e neutralizzare i veri motivi psichici del bisogno compulsivo delle droghe.

Gli sviluppi successivi della ricerca sottolinearono il carattere impulsivo del disturbo e questo permise di allargare l’osservazione a due disturbi confinanti con le tossicomanie: la bulimia e il gioco patologico.

Dobbiamo riconoscere, dunque, alla psicoanalisi, molto tempo prima che si sviluppasse l’attuale ricerca neuroscientifica, il grande merito di avere intuito per prima la fisionomia unitaria dell’addiction. La letteratura psicoanalitica giunse così a descrivere una personalità  tipicamente dipendente caratterizzata da una fissazione allo stadio orale dello sviluppo psicosessuale che condiziona la ricerca compulsiva del piacere e la sua capacità di differirlo nel tempo, da una scarsa maturazione dell’io, dall’intolleranza alle frustrazioni e da una tendenza maniaco-depressiva.

Un altro concetto di grande rilevanza euristica e clinica per la psicoanalisi e per l’interpretazione psicologica delle dipendenze, andato affermandosi sin dai primi anni ‘30,  fu quello di narcisismo: si incominciò a pensare che, al di là della pura e semplice bramosia orale, come la chiamava Abraham, la sostanza permetteva difensivamente di aumentare un’autostima deficitaria grazie all’effetto euforizzante che ricordava, per così dire, al Sé la sua dimensione narcisistica originaria, la cosiddetta beatitudine oceanica.

 Questi concetti conseguentemente, a loro volta, promossero la ricerca sulla qualità fondante della relazione primaria madre-bambino nella costituzione della cosiddetta base sicura del sé degli umani. Gli studi sulla teoria dell’attaccamento hanno cercato di dimostrare come lo stile relazionale (sicuro/libero/autonomo, rifiutante, preoccupato/invischiato, irrisolto per trauma, inclassificabile) e l’organizzazione della personalità rispecchino il tipo di relazione che c’è stata fra madre e bambino. È intuibile dunque che certi disturbi si possono tramandare di generazione in generazione (Bowlby, 1983). Da questo punto di vista nei tossicomani sarebbero frequenti tratti di personalità iperdipendenti e immaturi, caratterizzati da uno stile di attaccamento ansioso-insicuro (rifiuto regole sociali, aggressività, sfiducia negli altri).

Olivenstein (1984) ha invece correlato la tossicomanìa al fallimento della fase dello “specchio infranto” (6-18 mesi): la madre, come uno specchio, dovrebbe rinviare un’immagine unitaria e differenziata da sé in modo da permettere al bambino di costituire un Io diverso da quello della madre. Se questo non si realizza si parla di fase dello “specchio infranto”. Il bambino è vissuto e si vive al posto di un altro (per es. di un fratello morto, del desiderio di una bambina se è maschio) in una specie di non identità. A differenza dalla psicosi, dove la fase dello specchio non si realizza, qui, appena ha luogo il riconoscimento, avviene anche la frattura: lo specchio si infrange rimandando un’immagine frammentata e incompleta che riporta al precedente stato di indifferenziazione. Contemporaneamente si ha la nostalgia per lo stato di fusione perduto e la malinconia di “essere e non essere” (sofferenza come misto fra rabbia e impotenza).

Green (1992) ha descritto nel dipendente un’organizzazione narcisistica caratterizzata dal “complesso della madre morta”. È assente in queste persone l’esperienza fisica e psichica di una relazione su cui ci si possa “appoggiare” e che permetta uno sviluppo narcisistico adeguato. La madre propone al figlio una relazione in cui il bambino non viene percepito in quanto portatore di specifici bisogni e desideri ed è pertanto da ritenersi una relazione oggettuale devitalizzata. In questo modo non si realizza, come ha indicato nella sua interpretazione dell’addiction Joyce McDougall (1990), l’esperienza transizionale (nè c’è, di conseguenza, la possibilità di introiettarla e di usarla quando è necessaria) e perché, con gli agiti compulsivi e ripetuti e con la difesa narcisistica che abbiamo delineato, non si può riuscire a costruire o a sviluppare l’oggetto transizionale, né quello interno né quello esterno. In questi casi il dolore psichico è tanto forte da arrivare a mettere in discussione il senso profondo di sé.

Le tossicomanie e il narcisismo

Gli studi sul narcisismo e sulle vicissitudini nella formazione del Sé sono stati molto importanti per l’interpretazione psicoanalitica di questi disturbi.

Kohut (1976) ha  descritto i tossicomani come pazienti adulti con disturbi narcisistici caratterizzati da un Sé frammentato. La dipendenza da sostanze riflette un tentativo di ristabilire la coesione di un Sé poco coeso e difettoso nel suo funzionamento. L’origine di questa carenza strutturale sta nella mancanza di empatia nelle relazioni con i genitori che non ha permesso loro di rispecchiare il Sé del bambino. La scarsa stima di sé che ne deriva si tramuta reattivamente nel suo contrario: un Sé grandioso ed esibizionistico, che cerca la perfezione per ottenerne approvazione; la carenza di empatia dei genitori, e della madre in particolare, non permette al bambino di idealizzare i genitori e lo condanna a cercare senza sosta dei modelli genitoriali degni di essere idealizzati. Ovunque ci siano vulnerabilità si sviluppa un carattere compensatorio onnipotente, che al contrario rivela la vulnerabilità (Khantzian, 1997).

Kohut (1976) sposta il discorso dalla vulnerabilità al disturbo narcisistico e descrive la vulnerabilità come un difetto del sé che può manifestarsi nella tossicodipendenza: «L’individuo narcisisticamente disturbato desidera elogio e approvazione o la fusione con un altro idealizzato e supportivo perché non riesce a rifornirsi sufficientemente con l’autoapprovazione o con un senso di forza attraverso proprie fonti interne. Il tossicodipendente chiede insistentemente la droga perché gli sembra capace di curare il difetto centrale del suo sé (…) ingerendo la droga simbolicamente costringe l’oggetto sé riflettente ad amarlo, ad accettarlo, l’assunzione di droga gli fornisce l’autostima che non possiede. Attraverso l’incorporazione di droga supplisce da sé il sentimento di essere accettato e quindi di sentirsi bene con sé stesso, o determina l’esperienza di immergersi in una fonte di potenza che gli dà un vissuto di forza e di validità. Sono questi gli effetti della droga che tendono ad aumentare la certezza che egli esiste in questo mondo».

I tossicodipendenti sono vulnerabili nella capacità di accedere ai sentimenti, tollerare e regolare i sentimenti, sono vulnerabili di conseguenza nelle relazioni, nella capacità di stimarsi e prendersi cura di sé. Provano emozioni estremizzate, sentimenti troppo forti o troppo deboli. Questi pazienti vivono in uno stato di confusione dei sentimenti, nell’incapacità di esprimerli (alessitimia), o nella loro assenza (disaffettività). Essi spesso lottano difensivamente per non provare sentimenti. La droga da questo punto di vista è una protesi, dal greco stare al posto di, sostituire: un’autocura per angoscia, tensione, rabbia, vergogna, solitudine o per impulsività o inibizione. Spesso è stato osservato come i tossicodipendenti usino eroina per autocurare emozioni come la rabbia e la collera, o cocaina, anfetamina, per autocurare sottostanti stati depressivi, mentre le personalità contraddistinte da chiusura e controdipendenza si autocurano con alcol e sedativi (Khantzian, 1997).

Spesso i cocainomani compensano la scarsa autostima puntando molto sul risultato, la prestazione, l’azione e l’attività. La cocaina aiuta a superare gli stati di anergia e svuotamento associati alla depressione e alimenta uno stile di vita iperattivo e irrequieto, un esagerato bisogno di indipendenza. Per questo motivo sono egocentrici, controdipendenti e iperattivi.

Da un punto di vista eziologico Khantzian (1997) ritiene che un impoverimento evolutivo e strutturale ha intaccato la capacità del sé e la capacità di tollerare e regolare gli affetti, prendersi cura di sé e gestire bene le relazioni

Spesso questi pazienti mostrano come hanno fallito nell’internalizzare adeguatamente quella parte evolutiva che permette di tollerare le esperienze infantili dell’ammirare e essere ammirati.

Le prime esperienze danno la sensazione di sentirsi buoni o validi dal di dentro o di poter avvicinarsi facilmente agli altri, quanno necessario per ottenere nutrimento e conferma. Queste prime esperienze non sono state positive nei tossicodipendenti. Essi oscillano tra atteggiamenti seduttivi e manipolatori per ottenere soddisfacimento e posizioni di indipendenza e autosufficienza sdegnose e distanzianti che allontanano il bisogno degli altri. Il problema centrale è una sottostante organizzazione depressiva che si presenta con disforìa, rabbia, angoscia, sentimenti di vergogna, dubbio, colpa, noia, solitudine e vuoto basati sulla vulnerabilità narcisistica interna.

In questi pazienti c’è il desiderio di regredire ad un immagine di sé che può fare ed essere tutto, avere ogni cosa e non conoscere limiti e frustrazioni. Una forma illusoria di padronanza del controllo. I cocainomani possono sentirsi di conseguenza grandiosi e invincibili, ma sono impantanati nella ipomaniacalità che nasconde la sottostante depressione (Khantzian, 1997).

Zucca Alessandrelli (2002) ha sottolineato come «la relazione additiva si presenta fondata sul narcisismo, sul dover centrare cioè su di sé e sui propri bisogni di riconoscimento e di conferma ogni rapporto con gli affetti, i sentimenti e l’oggetto dell’investimento. Si tratta di una relazione narcisistica dove predomina il desiderio del non desiderio, il rifiuto degli affetti. Questi vengono sentiti come pericolosi, a causa del fragile assetto narcisistico di base. Sono minacciosi perché si rivolgono all’esterno, verso quell’oggetto che, indipendente, può ferire gravemente con il suo comportamento non adesivo ai bisogni. Il narcisismo patologico, il sé grandioso, servono come difesa rispetto al senso di fragilità e disvalore, ma hanno anche lo scopo di catturare l’oggetto per controllarlo e dominarlo, come necessario intermediario nel rapporto con la realtà. L’oggetto, quindi, è una funzione; serve da schermo protettivo, para-eccitamento verso l’interno e verso l’esterno e quindi come parte importante dell’identità». La dipendenza patologica corrisponde al «bisogno dell’altro o di qualcosa per avere un’identità, altrimenti non si riesce a sentire il proprio sé come fatto vitale e la propria vita istintuale come ricchezza interiore» (Zucca Alessandrelli, 2002).

Francois Ladame ha recentemente sottolineato che anche nei comportamenti di attacco al corpo e nei comportamenti di messa in pericolo di sé tipici delle dipendenze da sostanze o da cibo, ciò che bisogna sempre mettere in evidenza o, al contrario, escludere è la nozione di dipendenza (“addiction”), quindi di “asservimento”. 

Un elemento fondamentale per dire che ci troviamo nella psicopatologia e non di fronte ad un fenomeno di moda consiste nell’assenza di scelta (absence de choix-perte de controle). Quando, ad esempio, qualcuno porta dei “piercing” e li rinnova continuamente fino a divenire simile ad un albero di Natale, ciò rappresenta un’assenza di scelta (“Io non posso impedire di farmi dei piercing” dicono tali ragazzi) e, quindi, la perdita di controllo sull'Io.

Ma cosa può essere sottostante a tutti questi comportamenti? Secondo Ladame a queste condotte soggiace il disturbo narcisistico o, in altri termini, un fallimento della costruzione d’identità, e qui troviamo una seconda complicazione perchè la costruzione dell’identità adulta è precisamente il compito dell’adolescenza (Ladame, 2004).

Bion (1971) ha per primo connesso il termine di dipendenza al funzionamento dei gruppi umani, attraverso il concetto degli assunti di base, una particolare organizzazione inconscia assunta da un gruppo il quale si riunisce ed opera allo scopo di essere sorretta da un capo dal quale dipendere per ricevere nutrimento e protezione. È una credenza collettiva nell’esistenza di un oggetto esterno la cui funzione è quella di dare sicurezza a un certo organismo immaturo; ciò significa che viene sempre attribuita a una persona la capacità di soddisfare i bisogni del gruppo, mentre tutti gli altri sono in attesa di vedere soddisfatti i loro bisogni. Il gruppo in assunto di base di dipendenza mostra subito che nella sua struttura è parte integrante il convincimento che un membro del gruppo sia onnisciente e onnipotente. In questo senso il suo potere non deriva dalla scienza, ma dalla magia. Una delle caratteristiche richieste al capo è che sia un mago e si comporti come tale. Questi fenomeni sono reazioni difensive di gruppo di fronte alle ansie psicotiche di annichilimento riattivate dallo stare in gruppo e della conseguente regressione difensiva al servizio del bisogno di sicurezza dell’individuo.

La dipendenza nella cultura occidentale e orientale

La dipendenza è una modalità di relazione in cui un soggetto si rivolge continuamente ad altri per essere aiutato, guidato e sostenuto (Galimberti, 1992).

Questo è il significato del termine nella cultura occidentale in cui il termine “dipendenza” è quasi sempre negativo. Nella cultura indiana, invece, per esempio, l’atteggiamento nei confronti del termine è più positivo e conciliante. Lo dimostra anche la parola “asrayana” che significa “cercare appoggio in”, “riposarsi su”, “cercar rifugio e sicurezza in”.

Parallelamente dal punto di vista psicologico il modello educativo occidentale è teso a promuovere l’autonomia del bambino, il distacco, l’indipendenza personale è una virtù apprezzata come segno di maturità. In occidente il neonato, dopo la nascita, viene allontanato dalla madre e riportato a lei solo per la poppata anche se questo atteggiamento sta radicalmente mutando. Man mano che cresce il bambino viene incoraggiato a costruire e mantenere una cerchia di amici che frequenta senza i genitori. Allo stesso modo quando gli anziani non sono più autonomi vengono, in genere, allontanati dalla famiglia e ricoverati in apposite strutture dove qualcuno si occupi di loro. Nella cultura giapponese esiste, al riguardo, un concetto fondamentale quello di amae (Takeo Doi, 1991), tipico della cultura giapponese, ma intraducibile e assente nel mondo occidentale. La traduzione italiana di amae può essere quella di “dipendenza”: dipendenza affettiva o, in termini psicoanalitici, “amore passivo di oggetto”. L’esempio più pregnante di amae è quello dei rapporto che il bambino instaura con la madre a partire dal primo anno di vita: il bambino comincia a vedere la madre come un qualcosa di separato da sé, ma anche come qualcuno che gli è indispensabile. L’imponenza di questo concetto, secondo l’autore, risiede nel fatto che «l’amore passivo, amae, contraddistingue la natura specifica della società e della cultura giapponesi». Un altro esempio tipico di amae riguarda la figura dell’imperatore: «l'imperatore si aspetta che quanti lo circondano si occupino di ogni cosa, compreso, ovviamente, il governo dei paese. Per un verso egli dipende completamente da loro, ma dal punto di vista gerarchico è superiore a tutti. Quanto a dipendenza, non è diverso da un lattante, e tuttavia il suo è il rango più elevato del paese, prova innegabile dei rispetto accordato in Giappone alla dipendenza infantile».

Nella cultura indiana si valorizza colui che si prende carico di altri ed è poco sentita la spinta all’autonomia strenua dei bambini e alla loro emancipazione dal contesto familiare. Non viene esercitata alcuna spinta per accelerare lo svezzamento e l’anziano non più indipendente viene “inglobato” nel gruppo familiare che si prende cura di lui. Si tratta di gruppi familiari ampi, allargati, in cui i bambini di varie madri stanno insieme e in cui varie madri si occupano dei bambini delle altre, insieme a nonne e zie non ancora maritate. In un simile modello l’individuo è portato anche da adulto a privilegiare i rapporti affettivi. D’altro canto, come sottolinea Lingiardi (2005), «un’indipendenza autentica poggia sulla capacità di dipendere. Più che di una polarità dipendenza-indipendenza sarebbe meglio parlare di un continuum dipendenza sana/patologica o sicura/insicura, definendo insicure le forme eccessive di dipendenza o, in senso controfobico, d’indipendenza (…) una ricerca disperata dell’altro, visto come unico regolatore del sé o una fuga atterrita dall’altro, visto come una minaccia». In effetti, definire a priori la dipendenza come sempre negativa ci impedisce di verificare se ne esista anche una “buona” o normale e cosa la differenzi da quella “artificiale” o provocata e sempre patologica. I significati di “dipendenza”, propri del linguaggio comune, sembrerebbero accogliere due accezioni antitetiche:

la dipendenza fa parte dell’essere dell’uomo per cui non è possibile non essere dipendenti. Il problema che si pone è sapere quali dipendenze aiutino il soggetto ed il suo gruppo sociale e quali dipendenze, al contrario, assumano forme e contenuti, finalità e conseguenze che minacciano la sua stessa vita;

la dipendenza non fa parte dell’essere proprio dell’uomo, è una condizione artificiale totalmente altra. Se si considera il polo estremo della dipendenza, l’essere ridotti e costretti ad una relazione duale esclusiva, allora è difficile sostenere che la dipendenza faccia parte dell’essere umano come una sua qualità. Ma se questa affermazione è plausibile, è indubbio che la dipendenza non fa che portare alle estreme conseguenze premesse ed organizzazioni cognitive ed affettive già funzionanti nel quotidiano e nei processi di crescita di ognuno.

Le dipendenze : dissociazione ,alessitimia e perversioni.

Dissociazione e alessitimia

        

In questa prospettiva la dipendenza patologica sarebbe il risultato di un uso massivo e rigido della dissociazione, nel tentativo di regolare stati affettivi intensi avvertiti come una minaccia dall’io (Caretti, 2005).

Il termine “alessitimia” (Sifneos, Nemiah, 1973), deriva dal greco  “lexis”, parola, “thymos”, emozione: mancanza di parole per le emozioni.

La lessitimia è stata riscontrata nella dipendenza da sostanze, nei disturbi di personalità antisociali, nei soggetti che hanno subito gravi traumi, nelle malattie psicosomatiche, nelle perversioni sessuali.

Il disturbo è caratterizzato dall’incapacità ed esprimere verbalmente le emozioni, scarsa capacità di elaborazione delle emozioni, esplosioni di collera o pianto immotivato, espressione delle emozioni tramite l’azione, amnesie, oscillazioni tra comportamento dipendente ed evitante, carenza di attività simbolica, linguaggio stereotipato, scarsa fantasia, incapacità di ricordare i sogni o vita onirica banale, scarsa capacità empatica e conseguente povertà delle relazioni personali, angusto, pragmatico e fossilizzato rapporto con la realtà, incapacità di distinguere tra sensazioni corporee ed emozioni con una assoluta prevalenza del registro corporeo, incapacità di riferirle agli eventi vissuti come reazioni ad essi. Questi soggetti non sanno riflettere su di sé e sui loro stati d’animo. L’incapacità ad esprimere verbalmente le emozioni, la scarsa capacità di elaborazione delle emozioni, la carenza di attività simbolica, il linguaggio stereotipato, la scarsa fantasia, l’incapacità di ricordare i sogni o la vita onirica banale e la povertà delle relazioni personali rappresentano tratti comuni a quelli dei disturbi di personalità borderline, antisociale e istrionica.

Secondo Caretti e La Barbera (2005) le caratteristiche dell’alessitimia sono funzionali a modulare le risposte individuali allo stress emotivo, attraverso l’utilizzo della dissociazione per indurre stati alterati di coscienza finalizzati a regolare quelle emozioni che sfuggono alle capacità del soggetto. Questa difesa è adattiva se l’allontanamento dalla realtà è parziale e temporaneo, ma disfunzionale se rappresenta una modalità ricorsiva per gestire i fatti della vita.

La dissociazione impedisce la formazione di espressioni verbali dell’esperienza e questo coincide con la difficoltà di accedere al proprio mondo interno, ai sogni, alle fantasie e di poterle regolare, utilizzare e scambiare nelle relazioni interpersonali (Caretti, Craparo, Mangiapane, 2003).

Queste esperienze dissociative transitorie permettono al soggetto di sottrarsi ad una realtà avvertita come causa di forti angosce che non possono essere elaborate efficacemente. Steiner (1993) ha chiamato queste esperienze di isolamento del sé “rifugi della mente”, luoghi mentali dissociati dal resto della personalità in cui ci si ritira nel tentativo di sfuggire a una realtà vissuta come persecutoria.

I dipendenti sembrano contrastare difensivamente la capacità di rappresentare gli stati mentali propri e altrui, creando così un vuoto affettivo e cognitivo che viene colmato con l’uso delle sostanze. La dipendenza patologica è cioè il risultato di un uso massivo e rigido della dissociazione, nel tentativo di regolare stati affettivi intensi avvertiti come una minaccia dall’io.

L’uso compulsivo di Internet rappresenta, per esempio, un’occasione o una serie di occasioni narcisistiche: ci si può presentare come si vorrebbe essere o si vorrebbe essere visti dagli altri, permettendo di fuggire dal contatto reale e dalla valutazione reale tanto temuta perché frustrante e non controllabile. Si capisce allora perché il tema dell’identità sia così importante in questo discorso. La sperimentazione di diverse identità (identità multiple) anche sessuali  è una delle potenzialità della rete che può generare addiction. Il web può diventare quindi un rifugio. «Il rifugio funziona come una zona della mente in cui non si deve affrontare la realtà, in cui le fantasie e l’onnipotenza possono esistere senza controllo e qualunque cosa è permessa. È spesso questa caratteristica che costituisce l’attrattiva del rifugio per il paziente, o di solito comporta l’utilizzazione di meccanismi perversi e psicotici» (Steiner, 1993).

I rifugi della mente si possono intendere come luoghi mentali ossessivo compulsivi o riti magici in cui ci si ritira quando la realtà è insopportabile, in cui si automedica l’io danneggiato per un lutto o per una perdita dolorosa. La perdita non elaborata comporta angoscia, dolore e costante sensazione di pericolo.

Il concetto di luogo mentale fa pensare alla funzione di reverie materna bioniana in grado di accogliere e rendere pensabili gli stati mentali primitivi, i dati grezzi dell’esperienza, sperimentati come angosciosi e dolorosi in quanto privi di significato e altrimenti proiettati all’esterno tramite l’identificazione proiettiva. Tale funzione materna corrisponde a quello stato di calma ricettività che accoglie i sentimenti caotici del bambino e gli dà significato, calmando quindi dolore e angoscia.

Secondo Caretti (2005) i rifugi della mente servono a neutralizzare e controllare l’angoscia di morte e l’aggressività di tipo primitivo, ma in quei soggetti in cui le problematiche collegate alla distruttività sono particolarmente disturbanti, il rifugio mentale può giungere a dominare la psiche dando luogo ad una patologia che va dal ritiro dal mondo oggettuale, alle attività autoerotiche, all’aggressività contro se stessi (anoressia e tossicomania) fino ai disturbi dissociativi (trance dissociativa da videoterminale).

Dipendenza sessuale, parafilìe  

Secondo Carnes (2001) le caratteristiche principali delle dipendenze sessuali sono: pattern di comportamenti sessuali fuori controllo, gravi conseguenze dovute ai comportamenti sessuali, incapacità di smettere nonostante le gravi conseguenze, persistente perseguimento di comportamenti autodistruttivi, crescente desiderio e sforzo di controllare i comportamenti, ossessione sessuale e fantasie come prime strategie di adattamento, incremento dell’attività, gravi cambiamenti dell’umore dovuti ad attività sessuale, smodato aumento di tempo speso nella ricerca di occasioni sessuali o per riprendersi da esse, trascuratezza nei confronti di attività sociali, lavorative ecc., piacere, dipendenza fisica, craving, astinenza, compulsione, segretezza, cambiamento di personalità, contraddizione delle proprie convinzioni etiche (Carnes, 2001).

Il disturbo compare per la prima volta nel 1991 nel DSM III  tra i disturbi non altrimenti specificati come “disagio collegato a modalità di conquiste sessuali ripetute o ad altre forme di dipendenza sessuale non parafilica che comportano una successione di persone che esistono solo per essere usate come oggetti”.

Nel DSM-IV viene eliminata la dizione dipendenza sessuale e si usa il termine di disturbo sessuale non altrimenti specificato: si tratterebbe di un “disagio connesso a quadro di ripetute relazioni sessuali con una successione di partner vissuti dal soggetto come cose da usare”.

Attualmente il dibattito scientifico verte su tre possibili ipotesi patogenetiche: le dipendenze patologiche (Goodman, 1993), i disturbi impulsivi-ossessivo compulsivi (Hollander, 1992; Cloninger, 1993), la teoria psicoanalitica della compulsione e della perversione secondo cui ogni comportamento usato per produrre gratificazione e fuggire da stati interni di angoscia può diventare compulsivo e diventare un disturbo da dipendenza.

Secondo Goodman (1993) ci sono sensibili differenze tra dipendenze e fenomeni compulsivi. Le dipendenze patologiche sono caratterizzate da attività sessuale egosintonica (impulsiva ?) di ricerca del piacere e riduzione del disagio, e risposta ai farmaci antidepressivi simile a quella osservata nella depressione. Le compulsioni sono legate a fenomeni di eccessività caratterizzati da attività sessuali egodistoniche che vanno intese come attività di difesa non finalizzata al piacere, ma alla riduzione di ansia e depressione e da una risposta agli antidepressivi diversa da quella nella depressione.

La dipendenza sessuale spesso coesiste con quella da sostanze ed è frequentemente una causa negletta di ricaduta. Questo è particolarmente vero per la cocaina. Molti pazienti appaiono intrappolati in un meccanismo di reciproca ricaduta in cui il comportamento sessuale compulsivo precipita la ricaduta nell’uso di cocaina e viceversa. Spesso i sex addicts sono anche affetti da dipendenza da alcol , soffrono di disturbi alimentari, di disturbi compulsivi consistenti nello spendere denaro, o sono giocatori compulsivi.

Dal punto di vista prognostico si è concordi ormai nel ritenere che vi possano essere significativi cambiamenti a livello comportamentale solo se viene affrontata in terapia in modo diretto la questione della natura compulsiva del comportamento sessuale e del poliabuso di droghe.

Goodman (1993), ispirandosi al sistema diagnostico categoriale del DSM, ha proposto un modello diagnostico unitario per tutte le dipendenze. Sono necessari almeno tre criteri per fare diagnosi e alcuni sintomi del disturbo devono durare da almeno un mese o verificati ripetutamente per un più lungo periodo:

frequente espressione del comportamento per un lungo periodo di tempo, maggiore di quanto comunemente inteso;

persistente desiderio di esprimere il comportamento con uno o più sforzi inefficaci di controllarlo o ridurlo;

molto tempo speso in attività necessarie al comportamento o per riprendersi dai suoi effetti;

frequenti preoccupazioni per il comportamento e le attività preparatorie;

frequente ingaggio nel comportamento nonostante le scadenze lavorative, accademiche, domestiche o sociali;

abbandono dei doveri sociali, lavorativi, ricreazionali a causa del comportamento;

continuazione del comportamento a dispetto del sapere di avere persistenti e ricorrenti problemi sociali, finanziari, psicologici o fisici causati o esacerbati dal comportamento;

bisogno di aumentare l’intensità del comportamento (della sostanza) per ottenere l’effetto desiderato o diminuiti effetti con comportamenti della stessa o maggiore intensità;

incapacità di rilassarsi e irritabilità se non è possibile agire il comportamento.

a Scienza”.

Le dipendenze , l'ossessione, la compulsione e l'impulsività.

Il disturbo ossessivo si situa semanticamente nell’area del termine greco “anànke” (da cui il termine psichiatrico anancasmo). Da una parte “anànke” è il destino divino, la predestinazione, l’assoggettamento alla logica inflessibile del disegno divino. Dall’altro lato, come per esempio nell’etimologìa teologica, rappresenta la lucida possessione, lo stato d’assedio del soggetto alle lusinghe ed ai comandi del diavolo, il “daimòn”, demonio e genio che comanda a vivere secondo necessità, senza contraddizione o incoerenze nell’idea prevalente che affanna la mente e può poi congestionarsi fino ad arrivare all’idea dominante ed infine, per asfissia degli altri possibili pensieri, culminare nell’idea ossessiva.

I termini ossessione e compulsione hanno la loro derivazione etimologica dai sostantivi latini “obsessio” e “compulsio”, a loro volta derivanti dai verbi “obsidere”, l’assediare, l’occupare, il bloccare, e “compulsare”, lo spingere e la spinta a compiere un’azione.

Il termine “comportamento impulsivo” sta per un processo dinamico consistente in una spinta  che fa tendere l’organismo verso una meta/oggetto e che ha la sua fonte in una eccitazione somatica. Secondo De Clérembault (1992)  l’impulsività è «un’emozione intensa, prolungata, stenica, che tende a passare all’atto».

Oggi nella moderna accezione del termine psichiatrico il termine “disturbo del controllo degli impulsi” sta per un disturbo soggettivo caratterizzato dalla perdita di controllo sul comportamento in senso impulsivo con una vasta gamma di espressioni psicosociali: piromania, serial raping, serial killing, parafilie “attive”, onanismo-masturbazione compulsiva, gambling patologico, abuso di sostanze, tricotillomania, autolesionismo, bulimia, cleptomania, compulsive buying.

I disturbi del controllo degli impulsi  possono quindi intendersi:

come entità autonoma;

come appartenenti ad uno spettro a cui appartengono diversi disturbi accomunati fra loro da una diatesi impulsiva (la cosiddetta “multiple addictive sindrome”): uso di sostanze, personalità antisociale, tratti borderline, gambling, binge-purge behaviors, compulsive buying;

come fenomeni caratterizzati dalla presenza del fenomeno del craving, un bisogno impellente (urgenza) che comporta la perdita del controllo sul comportamento appetitivo con la conseguente azione tesa alla sua soddisfazione tramite la conquista di un oggetto.

Nell’ossessività il soggetto tenta di allontanare dalla propria mente, senza riuscirvi, un pensiero o un’immagine assillante, in qualche modo “sgradevole” o che crea del “malessere”.

Nella compulsione il soggetto crede e si sente spinto, mediante un altro pensiero o un’azione, di “vincere” o controllare la sensazione di disagio o di malessere che si era prodotta a seguito di quel pensiero assillante, notando però anche che, nonostante gli sforzi, ciò non sortisce l’effetto sperato poiché lo stato di malessere perdura. Solo in una seconda fase, quasi coincidente alla “sensazione di controllo” del disagio percepita in un primo istante, si è inserita la “spinta automatica” e non facile da reprimere, di “ripetizione”, che non ha comunque condotto al risultato creduto e sperato.

È stata la scuola francese dell'Ottocento, unitamente  alle scuole tedesca, inglese e italiana, a contribuire allo studio e all'approfondimento del disturbo ossessivo compulsivo (DOC).

La prima descrizione viene attribuita ad Esquirol, che nel 1838 definì il disturbo  giust’appunto, come una forma di monomania, un delirio parziale “delire partiel”, nel quale un'attività involontaria, irresistibile e istintiva spingeva il paziente a compiere azioni che la coscienza respingeva, ma che la volontà non riusciva a sopprimere; l’autore giunse alla conclusione che a determinare il disturbo fosse un deficit della volontà e solo secondariamente un disturbo intellettivo.

Esquirol (1838) affermava che la monomania era «essenzialmente la malattia della sensibilità; essa poggia interamente sui nostri affetti, il suo studio è inseparabile dalla conoscenza delle passioni; è nel cuore degli uomini ch’essa ha il suo luogo, è là che bisogna frugare per afferrarne tutte le sfumature».

Già Pinel nel 1801, nel suo Traité médico-philosophique sur l'alienation mentale, aveva descritto forme di pazzia non accompagnate da allucinazioni – “manie sans délire”, “folie raisonnante”. Ciò che risultava difficile da concepire e spiegare a quell’epoca era la presenza di pensieri persistenti e disturbanti che non fossero definiti deliri, poiché nelle manifestazioni del disturbo si manteneva una sorta di coscienza. In seguito furono coniate altre definizioni per identificare il disturbo come “follia lucida”, “pseudo-monomania”, “follia del dubbio”, “lesione della volontà”, “delirio emotivo”, “vertigine mentale”, “impulsività intellettuale”, “stigmate psichiche dei degenerati”, “paranoia rudimentaria”, “idee fisse”, “idea incoercibile”, “diatesi d'incoercibilità”, “idee imperative”, “anancasmus”, “psicastenia”.

Le teorie che spiegavano la genesi del disturbo ossessivo-compulsivo erano tre: quella emotiva, quella volitiva e quella intellettiva, che chiamavano in causa rispettivamente “debolezze” o dell'emotività, o della volontà e del carattere, o del pensiero.

Tra la seconda metà dell'Ottocento ed i primi del Novecento si assiste dapprima ad un progressivo e netto distacco concettuale del disturbo ossessivo dalle forme deliranti, per giungere poi alla composizione del quadro delle nevrosi, suddivisa nelle forme di nevrastenia, isteria, psicastenia.

Anche la psicoanalisi ha dato un importante contributo nell’assegnare un ruolo importante al rapporto fra compulsione e dipendenza. L’impulsività e la tendenza alla compulsione sono accomunati tra loro dalla presenza di una comune struttura e organizzazione interna: ogni comportamento usato per produrre gratificazione e fuggire da stati interni di angoscia può diventare compulsivo e trasformarsi in un disturbo da dipendenza.

Va detto che, sebbene in termini maggiormente fenomenologico descrittivi, l’approccio unitario al problema della compulsione/impulsività è stato condiviso anche in ambienti non psicoanalitici. Hollander (1996), che si richiama a paradigmi di ispirazione biologica, ha proposto un modello unitario che richiama alcune delle condotte additive nel continuum clinico del disturbo ossessivo compulsivo: la compulsività e l’impulsività rappresentano gli estremi di un continuum che va da una tendenza alla sovrastima del pericolo ed all’evitamento del rischio da un lato, ad una ridotta percezione della pericolosità di determinati comportamenti e ad una elevata ricerca del pericolo dal lato opposto.

I disturbi compulsivi si caratterizzano fenomenologicamente per un’elevata tendenza all’evitamento del pericolo, una spiccata avversione del rischio ed alti livelli di ansia anticipatoria. Questi disturbi includono il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo da dismorfismo corporeo, l’anoressia nervosa, il disturbo da depersonalizzazione, l’ipocondria, la sindrome di Gilles de la Tourette. In questi disturbi comportamenti ritualistici vengono spesso assunti nel tentativo di ridurre l’ansia e diminuire magicamente il senso di pericolo o di rischio. Al contrario i disturbi impulsivi si caratterizzano per la presenza di comportamenti volti alla ricerca del rischio, con ridotta capacità di evitamento del pericolo e scarsa ansia anticipatoria. Questi disturbi includono i disturbi di personalità del cluster B secondo il DSM-IV (borderline, antisociale, istrionico e narcisistico), i disturbi del controllo degli impulsi (disturbo esplosivo intermittente, piromania, cleptomania, gioco d’azzardo patologico e tricotillomania) e le parafilie. Questi disturbi sono caratterizzati da comportamenti che inducono piacere anche se le conseguenze di tali comportamenti possono essere dolorose.

Entrambe le classi di disturbi hanno però lo stesso nucleo centrale: l’incapacità di ritardare o di inibire la messa in atto di comportamenti che tendono comunque ad essere ripetitivi. Nei disturbi compulsivi tali condotte sono ripetitive a causa delle resistenze del soggetto e hanno la funzione principale di ridurre l’ansia e la tensione; i comportamenti impulsivi, sebbene meno ripetitivi, sono invece principalmente vissuti come fortemente piacevoli e perciò tendono a essere rimessi più volte in atto. La caratteristica comune rimane comunque una certa ripetitività dei comportamenti e la difficoltà di inibirli. Spesso non è possibile una netta distinzione tra i due tipi di disturbi: alcuni disordini possono avere sia aspetti impulsivi che aspetti compulsivi o essere a metà tra i due poli estremi. Così pazienti con tricotillomania e gioco d’azzardo patologico possono avere sia sintomi impulsivi che compulsivi in quanto il loro comportamento può sia soggiacere all’impulso di ridurre una tensione sottostante, sia di indurre il soddisfacimento di un piacere. La compulsività e l’impulsività possono rappresentare differenti dimensioni psicopatologiche e tali dimensioni si possono intersecare o essere ortogonali l’una con l’altra. Anche se i sintomi compulsivi sono generalmente considerati egodistonici, legati ad una sopravvalutazione della minaccia, laddove i sintomi impulsivi sono considerati egosintonici e legati ad una sottovalutazione della minaccia, vi sono numerosi elementi comuni fra i due disturbi quali la riduzione dell’ansia, la presenza di risposte perseveranti che ostacolano il raggiungimento di obiettivi e l’effettiva compresenza in entrambi i tipi di disturbi di elementi egodistonici ed egosintonici.

Cloninger (1993), proponendo un modello dimensionale psicologico-etologico, ha così distinto l’impulsività dalla compulsività. La compulsività consiste nella perdita della capacità di scegliere liberamente un comportamento, di scegliere se fermarsi o continuare quel dato comportamento, mentre l’impulsività rappresenta la perdita della capacità di inibire comportamenti e reazioni dalle conseguenze dannose per il soggetto e per gli altri. La perseverazione del comportamento consiste nella sua continuazione nonostante le conseguenze negative come malattie fisiche, perdita del lavoro, del matrimonio o della libertà.

Questo ampio spettro di disturbi può manifestarsi, come si può vedere nella tabella 1, con espressioni diverse a seconda del sesso, in coincidenza o meno con i disturbi dell’umore, e può coincidere con una serie di osservazioni tratte da studi di  neurochimica e neurofisiologia.

Se nei disturbi di tipo impulsivo prevale il comportamento di ricerca del rischio e di  minimizzazione del rischio o ridotta stima del pericolo, nei disturbi di tipo compulsivo prevale invece il comportamento di aumento di stima del pericolo, di avversione al rischio e di evitamento dell’ansia. Questi comportamenti sono molto persistenti e vengono continuamente rafforzati dalla ricompensa, dalla gratificazione.

Mentre nei maschi paiono più frequenti gambling, disturbo esplosivo intermittente, piromania, comportamento sessuale compulsivo, nelle femmine sono più diffuse la cleptomania, la tricotillomania, il comportamento automutilante, le spese eccessive di tipo compulsivo ed il disturbo da abbuffate.

 Tab.1 – Impulsività/compulsività

IMPULSIVITÀ                                           COMPULSIVITÀ

ricerca della novità                    +                                               -

evitamento dell’ansia                 -                                               +

persistenza                               -                                                +

dipendenza dalla ricompensa                                                                                                                    -                                                   +

IMPULSIVITÀ                                            COMPULSIVITÀ

disturbo esplosivo intermittente,                                 disturbo                                                                          ossessivo, ipocondria, tricotillomania, gioco d’azzardo,                                 disturbo                                                                                 dismorfofobico                                                                           anorressia                                                                     compulsionisessuali,                                                    disturbo borderline e antisociale                                                                                                                   depersonalizzazione

Bipolarità disturbi dell’umore                         unipolarità dei                                                                       disturbi dell’umore

ipofunzionamento   del lobo frontale del cervello                                                                                             iperfunzionamento                                                                  del lobo frontale del                                                                        cervello

ipofunzionalità serotoninergica                      iperfunzione                                                                       serotoninergica

disinibizione dell’aggressività                          inibizione                                                                          dell’aggressività

 Secondo Cloninger (1993) la dimensione temperamentale novelty seeking  caratterizzata da bassi livelli di evitamento del danno, condotte impulsive e violente, associata al sistema dopaminergico, sovrapposta spesso al disturbo da sostanze, può predire il disturbo da sostanze ed è spesso associata a giovani abusatori con tratti antisociali. Questo tratto personologico secondo Cloninger (1987) è fondamentale per distinguere l’alcolismo di tipo II, prevalentemente maschile, a elevata ereditarietà, a esordio precoce, più grave dall’alcolismo di tipo I.

Insieme al tratto di personalità novelty seeking c’è il tratto sensation seeking  che è ritenuto un marker personologico di rischio per le condotte sociopatiche e per il disturbo da sostanze (Zuckerman, Neeb, 1979; Zuckerman, 1988): esso è associato alla ricerca di sensazioni forti e insolite, a comportamenti trasgressivi, all’esposizione a rischi, all’intolleranza alla noia.

Secondo Canali (2002) «la compulsione alla ricerca e all'uso della sostanza, è stata  la caratteristica fondamentale della dipendenza secondo tutti gli standard diagnostici attuali e secondo la stessa tradizione, che ha portato alla definizione della dipendenza come malattia. L' ICD-10 equipara la compulsione al consumo a un “forte desiderio di assumere la sostanza”. Una definizione tutt’altro che scientifica o positiva. Quanto forte deve essere il desiderio per trasformarsi in compulsione? E in che modo deve misurarsi la sua forza? Attraverso ciò che riportano i soggetti o dall'osservazione del loro comportamento? E come inquadrare la non infrequente situazione di forte e persistente desiderio di assumere una sostanza che non dà luogo all'effettivo consumo? Non si guadagna in coerenza e chiarezza anche se si cerca di capire cosa intenda per compulsione il DSM-IV consultando altri criteri diagnostici correlati. Il manuale definisce la compulsione come parte del disturbo ossessivo-compulsivo. La compulsione è così descritta: “Un comportamento ripetitivo (per esempio lavarsi, mettere in ordine, controllare) o un atto mentale (per esempio pregare, contare, ripetere parole in silenzio) il cui fine è prevenire o ridurre l’ansia o l’angoscia, non per portare piacere o gratificazione. Nella gran parte dei casi, la persona si sente costretta a porre in atto la compulsione per ridurre l'inquietudine che accompagna un’ossessione oppure per prevenire eventi o situazioni temute. Per definizione la compulsione è allo stesso tempo eccessiva e non connessa in una maniera realistica a ciò che invece dovrebbe neutralizzare o prevenire. Nella dipendenza, la ricerca e il consumo di sostanze possono senz’altro essere eccessive ma sono sicuramente -anzi oggettivamente- collegate alla riduzione dell’ansia, all’evitamento della tangibile e dolorosa sindrome d’astinenza, e associate a forte piacere e gratificazione.

La categoria del disturbo del controllo degli impulsi è l’altro quadro nosografico legato a tratti comportamentali in qualche modo riferibili alla compulsione. Secondo il DSM-IV, la caratteristica diagnostica fondamentale per questo disturbo è l’incapacità di resistere all’impulso, alla pulsione, alla tentazione di compiere un atto pericoloso per se stessi o per gli altri. Questa descrizione non chiarisce se l’incapacità di resistere all’impulso sia radicabile inabilità a far fronte a questo tipo di spinta emotiva e motivazionale o il risultato di una resa deliberata» (Canali, 2003).

Il “craving” come fenomeno impulsivo-compulsivo

Craving (desiderare ardentemente, bramare) è un altro termine ormai molto comune nella descrizione del fenomeno della dipendenza, tant’è che anch’esso, per estensione, ha finito per essere usato ed abusato per descrivere il comportamento dipendente patologico. Come si diceva in precedenza, il carattere dell’eccessività implicito nel termine mania era già etimologicamente connesso all’ossessività. Bramare non è lo stesso di desiderare. Bramare già descrive la passivizzazione che subisce il soggetto nei confronti dell’oggetto bramato e la sua perdita di libertà (obsidere è assediare, occupare, bloccare).

Janiri (2000) ha contribuito a divulgare con una recente revisione della letteratura la connessione del termine craving, cruciale per la comprensione dei fenomeni di dipendenza, alla dimensione impulsivo-compulsiva. «Alcuni autori suggeriscono che il craving condivida alcune specifiche caratteristiche con il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC). Secondo questi studiosi la presenza del craving dipende dalla presenza di pensieri ossessivi relativi al bere. Il comportamento compulsivo che si manifesta nel bere sarebbe generato dal tentativo di neutralizzare tali pensieri ossessivi opponendovi delle resistenze. I disturbi da uso di sostanze sono stati tradizionalmente considerati come manifestazioni di un ridotto controllo degli impulsi. I criteri per l’abuso e la dipendenza da sostanze includono items che si riferiscono a comportamenti come: assumere quantità di una sostanza maggiori di quanto si intendeva, provare ripetutamente e con insuccesso a interrompere l’uso, usare la sostanza in situazioni pericolose e usare una sostanza pur sapendo che provoca problemi sociali, psicologici e fisici. Tutti questi comportamenti certamente suggeriscono una ridotta capacità di controllo dell’impulso ad assumere la sostanza in questione. Tuttavia la definizione di “dipendenza da sostanze psicoattive” ha subito profonde modificazioni nel DSM-III-R e poi nel DSM-IV, rispetto alle precedenti edizioni del manuale nelle quali gli aspetti psico-sociali venivano considerati come distinti dai fenomeni di tolleranza e di astinenza che contrassegnavano la dipendenza. E ciò con la sola eccezione, non a caso, della dipendenza da alcol e da cannabis, nelle quali la modalità patologica di uso e la compromissione delle attività sociali o lavorative dovute all’uso sono parte integrante della definizione di dipendenza.

Nella nuova definizione di dipendenza si enfatizza “la natura compulsiva dell’assunzione della sostanza” che si associa a “l’inadeguato controllo dell’uso della sostanza stessa”. I concetti di compulsività ed impulsività si vengono quindi a sovrapporre, o meglio a confondere: il comportamento compulsivo può essere visto come una perdita del controllo in relazione all’uso della sostanza o, al contrario, un ridotto controllo degli impulsi si può manifestare con comportamenti compulsivi.

Appare necessario a questo punto tentare di definire il contesto fenomenologico del craving tra impulsività e compulsività, tenendo presente che esso può situarsi in ben differenti posizioni dello spettro a seconda della sostanza che ne è l’oggetto. In base ad alcuni studi il craving per l’alcol potrebbe essere visto come un segnale associato a un comportamento automatico. Implicita in questo concetto è l’idea che il craving esista ad un livello non cosciente (impulso), con una possibile origine sottocorticale, ed a questo venga a sovrapporsi un craving di origine anche corticale, cognitivo, cosciente, che si manifesta in pensieri persistenti e ricorrenti legati all’alcol (ossessioni), comportamenti ripetitivi volti ad assumere l’alcol (compulsioni) e nello sforzo di controllare sia i pensieri che le azioni. Costituiscono comportamenti potenzialmente addictive tutti gli atti ripetitivi la cui sospensione provoca l’accumulo di una tensione crescente e la cui esecuzione produce piacere e sollievo. Il craving sarebbe pertanto un segnale associato al raggiungimento di una soglia di tensione e alla memoria delle precedenti esperienze di gratificazione. I comportamenti addictive tendono quindi ad automantenersi nonostante gli sforzi di interromperli o moderarli, e spesso producono effetti deleteri sulla salute o sulla sfera relazionale e sociale del soggetto. Lo spettro degli addictive disorders/behaviors include comportamenti ai limiti della normalità (le cosiddette “dipendenze socialmente condivise”, quali quelle da stress, da lavoro, da esercizio fisico), comportamenti francamente patologici (anche se non  nosograficamente individuabili), e disturbi veri e propri. Tutti sono caratterizzati da un insufficiente o problematico controllo degli impulsi, da un’inadeguata autoregolazione del funzionamento individuale, nonché da fenomeni comuni a tutte le condizioni di addiction» (Janiri, 2000).

Le dipendenze patologiche e la Mania.

Fra la fine dell’ Ottocento e gli inizi del Novecento al termine “dipendenza” era preferito il termine “mania”. Com’è possibile, di seguito, rilevare nell’analisi etimologica, il contenitore comune di queste forme, il loro comun denominatore, era l’eccesso: una disposizione e/o una fissazione eccessiva, una tendenza o passione spiccata (bibliomania, grafomania), oppure un bisogno ossessivo e talvolta decisamente patologico (cleptomania, cocainomania, morfinomania, tossicomania).

 Analizziamo dunque il termine “mania”, così come ci viene descritto nel dizionario etimologico:

- nome di una terrificante divinità italica, madre dei Mani e dei Lari. Ad essa un tempo si sacrificavano vittime umane, soprattutto fanciulli, che venivano decapitati. Una volta aboliti i sacrifici umani, in ricordo di questi si offrivano teste di papavero e di aglio. Le Furie erano anche chiamate Maniae.

 - v.c. dotta, greco manía (e nelle glosse anche l'agg. maniakós), dal radicale man- del v. máinesthai ‘essere furioso’, da una base indeuropeo col senso fondamentale di ‘pensare’ (solo in greco il significato è deviato verso la nozione di un ardore folle e furioso);

- disturbo mentale caratterizzato dall'avere un’idea fissa: mania suicida;  

- idea ossessiva, fissazione: ha la mania dell'ordine. Abitudine insolita, ridicola: ha la mania di parlare da solo;  (est.) Passione, gusto, interesse eccessivo per q.c.: ha la mania del ballo;

- secondo elemento che, in parole comp., spec. della terminologia medica, indica tendenza o passione spiccata, eccessiva (bibliomania, grafomania) oppure bisogno ossessivo e talvolta decisamente patologico (cleptomania, cocainomania, morfinomania, tossicomania) di ciò che è espresso dal primo elemento;

- stato mentale anormale, caratterizzato da un senso generale di euforia e grande ecc.itazione, allegria irrefrenabile e immotivata, ottimismo ecc.essivo

- stato mentale anormale caratterizzato da allegria irrefrenabile, sopravvalutazione di se stessi e fuga delle idee (1905, E. Morselli, Psicologia moderna, Livorno ) pp. 220-221: “nel vero significato scientifico la manìa equivale ad un delirio generale che è accompagnato da forte agitazione, in precedenza ebbe altre accez. sempre come affezione patologica, “alienazione”: sec. XIV, Fiori di Medicina, ‘delirio’: 1763, G. L. Bianconi; per mania di grandezza V. grandézza e per mania di persecuzione; V. persecuzione), fig.smania o velleità smaniosa (1772, F. Paoletti).

Tossicomania, s. f. “tendenza morbosa ad assumere sostanze più o meno tossiche” (1942, Migl. App.),tossicosi, s. f. ‘complesso delle manifestazioni morbose che conseguono alla presenza nel sangue di sostanze tossiche, tossina,Vc. dotta, lat. toxicu(m) ‘veleno’, dal gr. toxikón, toxicomane (dal 1923), toxicomanie (dal 1923: V. -mania), toxine (dal 1896: V. –ina )”.

Probabilmente il termine “tossicomania” è caduto in disuso, pur senza scomparire del tutto fino ad una sua più recente ripresa, per due principali motivi .Il primo è che con l’affinarsi della capacità di osservazione  del comportamento e del reale interesse per il malato, al di là della secolare e soverchiante preoccupazione di etichettarlo alla luce della norma, ci si accorse che non si osservavano sempre in tutte le dipendenze patologiche i segni fondamentali dell’ipertimismo, come il senso generale di euforia e grande eccitazione, l’allegria irrefrenabile e immotivata, l’ottimismo eccessivo, la sopravvalutazione di se stessi e  l’accelerazione ideativa fino alla fuga delle idee. Il secondo motivo è che man mano si è inteso elevare a valore principe dell’esistenza la capacità volitiva di autonomìa e di autodeterminazione, la dipendenza è andata connotandosi di un significato peggiorativo e sinonimo di patologico.

Oggi, tuttavia, si è tornati a porre una particolare attenzione all’umore del dipendente e ai suoi aspetti impulsivi e compulsivi. Il dipendente potrebbe talvolta configurarsi infatti come un bipolare che cerca di rafforzare o prolungare la fase maniacale-euforica tramite la sua condotta additiva per non cadere nella fase depressiva, ma anche come un depresso che cerca stimolanti per autocurarsi la depressione.

Un’altra caratteristica tipica di questi fenomeni è la loro egosintonicità: si tratta di comportamenti in grado di fornire piacere o direttamente o indirettamente attraverso il sollievo dal dolore, dall’angoscia e dall’ansia. Sono proprio la gratificazione, il piacere ed il suo conseguente effetto di ricompensa che permettono la loro memorizzazione profonda e la loro stabilizzazione. Il paziente maniacale ha, in effetti, questo tratto comune al paziente affetto da dipendenza patologica: non aderisce alla terapia, sono gli altri che chiedono prima di lui una terapia, non vuole rinunciare al suo stato di euforia e di esaltazione, non vuole prendere farmaci che attutiscano queste emozioni, teme di ricadere nello stato depressivo o di malessere da cui cerca insistentemente di sfuggire. In psicoanalisi si dice che la maniacalità è un comportamento difensivo nei confronti di una sottostante depressione, tutto questo a dispetto delle conseguenze affettive, familiari, sociali, lavorative, legali, economiche. Questo genere di fenomeni sono da ritenere più impulsivi che compulsivi se è vero che la compulsività, la coazione a ripetere come si dice in psicoanalisi, si incrocia con la sofferenza e l’egodistonia causata dalla perdita del controllo. 

Una convergenza tra impulsività e manìa era già stata tracciata nella psichiatria delSettecento,Ottocento,Novecento: Esquirol (1838) parlò di “cleptomania”, “ninfomania” e “dipsomania”, mentre Tanzi (1905) nel Trattato delle malattie mentali usò il termine di “manie periodiche”.

L’impulsività può essere infatti intesa come un equivalente espansivo-eccitatorio: le cosiddette “monomanie”, sindromi caratterizzate da orientamento del pensiero e/o dell’azione verso un oggetto, eccitazione motoria, umore esaltato, oppure come sindromi impulsivo-affettive nell’ambito delle sindromi bipolari con componente impulsiva.