LA SUPERVISIONE NELLA COMUNITA’ PER LA CURA DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE COME LUOGO DI CONFRONTO TRA PSICOANALISTI E PEDAGOGISTI di Guglielmo Campione

                                                                                              




1.   La necessità di recuperare le origini storiche della comunità terapeutica.

La comunita terapeutica è un dispositivo terapeutico e pedagogico , fondamentale nell’evoluzione della terapia e riabilitazione dei disturbi mentali nella seconda meta del XX secolo .
Secondo E.Pedriali, uno degli studiosi italiani più attenti al nostro tema purtroppo recentemente scomparso, i meriti storici del concetto di Comunita terapeutica sono stati tre : aver messo in primo piano il valore della gruppalità e svelarne il potenziale terapeutico, aver definito una concezione di equipe come strumento di comprensione dell’universo frammentato del paziente , aver sottolineato come la condivisione della quotidianita permette di trovare risposte ai bisogni dei pazienti mediando tra realtà interna ed esterna.
La comunita terapeutica è stato e resta un  “luogo” di incontri importanti tra persone ma anche fra modelli ermeneutici e operativi , come quello fra psicoanalisi e pedagogia, psicoanalisi e medicina , psicoanalisi e psichiatria, psicoanalisi e psicologia , psicoanalisi e Arte nella sua declinazione riabilitativo-espressiva.
In Italia le comunità per dipendenti hanno attraversato un lungo periodo di sperimentazione condotto prevalentemente seguendo un modello comportamentale : da una parte secondo il modello Americano (l’esperienza fondative di Carl Ederick delle comunita per tossicomani di Synanon Ocean Park in California del 1958 e di quella di Daniel Casriel di Daytop lodge) originatosi dalle prassi gruppali degli Alcolisti anonimi , programma dei 12 passi ecc. e dall’altra secondo prassi pedagogiche comportamentali di stampo cattolico più recentemente confluite nel modello epistemologico di tipo sistemico familiare.
Come ho sottolineato in altri lavori (G.Campione, 2007) la storia del rapporto della psicoanalisi con le tossicomanie ricalca per certi versi la storia non facile dei rapporti fra psicoanalisi e pedagogia e quella del rapporto fra psicoanalisi e pedagogia .Le comunità terapeutiche per dipendenti,  nate quasi trent’anni dopo l’esperienza fondativa inglese di stampo psicoanalitico della fine della seconda guerra mondiale, hanno viaggiato sin dal momento della loro nascita, su un binario parallelo non condividendo con le comunita psichiatriche storia e modelli epistemologici. (G.Campione, 2007)
Lo sviluppo italiano di una cultura della valutazione pichiatrico-psicodiagnostica delle dipendenze da una parte e l’incidenza crescente di casi di gravi tossicomanie di marca psicotica dall’altra ha però da circa 15 anni messo il modello pedagogico comportamentale delle Comunita in scacco , inaugurando un nuovo e più fecondo periodo di  riflessione su prassi e modelli sin lì in uso.
Si è così assistito ad una prima storica differenziazione , frutto di una maggiore consapevolezza di sè : comunita pedagogico riabilitative,comunita terapeutiche e Comunità per doppia diagnosi .
La comunità per doppia diagnosi che ospita pazienti dell’area narcisistico-psicotica è stata ,a mio parere , l’occasione storica per l’incontro con le radici psicoanalitiche del modello comunitario.
L’idea di comunità terapeutica nasce infatti,storicamente, in Inghilterra alla fine della seconda Guerra Mondiale  da un particolare ripensamento sull’organizzazione di un reparto tradizionale di Psichiatrìa Militare del Northfield Hospital ad opera di W.R.Bion .
La comunità condivide, quindi, con la psicoanalisi ed in particolare con la psicoanalisi di gruppo e sociale un’ inestricabile relazione fondativa ,storica, teorica e clinica :apre alla gruppalità, apre al “terzo”, introduce la categoria del sostegno alla crescita e alla differenziazione .
La prima definizione storica di CT è infatti dello Psicoanalista Tom Main, fondatore della comunita terapeutica del Cassel Hospital : “Un tentativo di utilizzare l'istituzione non come un'organizzazione condotta da medici che vogliono realizzarsi al meglio da un punto di vista tecnico, ma come una comunità il cui scopo immediato è la piena partecipazione di tutti i suoi membri alla vita quotidiana, mentre l'obiettivo finale è la reintegrazione dell'individuo nella vita sociale”.
Dobbiamo a Foresti, Ferruta, Vigorelli e Pedriali  la più importante e sistematica ricognizione storica del fenomeno “Comunità terapeutica “ in Italia che ha l’unica ma importante lacuna però per quel che riguarda le comunita terapeutiche per Dipendenti patologici.
Secondo questi autori  in Inghilterra si sono distinte importanti esperienze come quella  dell’Henderson Hospital di  Maxwel Jones, delle comunità  per adolescenti di Winnicott, della Tavistock clinic, in Francia l’esperienza francese di Racamier alla Comunita La Villette ,quella di Sassolas a Ville Urbane e quella di Olivenstein del Centre Marmottain di Parigi .In Italia sono state storicamente importanti le esperienze Italiane dell'Ospedale di Giorno di Palazzo Boldù a Venezia , quelle di Basaglia a Trieste, di Fabrizio Napolitani , prima in   Svizzera a“Villa Landegg” e poi alla “Comunità Terapeutica “di Roma”, l’esperienza storica di Villa Serena e la Comunità Omega a Milano. A queste aggiungerei l’esperienza di Eugenio Gaburri all’ospedale di Varese, le esperienze di Zapparoli e Charmet, l’esperienza di Marco Sarno e Francesco Comelli   al reparto ospedaliero di Psichiatrìa di Cinisello ,Milano.
La comunità è stato il luogo dove è nata e si è sviluppata la cultura dell’indagine sull’Istituzione e le sue dinamiche emotive e sociali , i suoi rischi , le sue opportunità  lungo l’asse di Ricerca individuo- gruppo-famiglia-società.fino alla nascita del concetto chiave di Istituzione totale e alle sua analisi da parte di autori centrali come Foucault, Gofmann e F.Basaglia : un’istituzione la cui caratteristica principale è quella di impossessarsi del tempo dei suoi partecipanti prefiggendosi come unico scopo quello della sua esclusiva sopravvivenza, allontanandosi dallo scopo che, ab initio, si era prefissa e per il quale era nata
In una definizione più moderna Correale (1999) ha descritto l’istituzione come un grande campo emotivo in cui, da una parte, si intrecciano fantasie, desideri, paure, sistemi difensivi contro l’angoscia e la frammentazione, sospetti, attacchi, e, dall’altra, si cerca di perpetuare e confermare se stessa attraverso l’autoreferenza e l’autoconferma .
La comunita è stato anche il “Luogo” dove si è sviluppata la cultura psicoanalitica clinica sulla famiglia, storicamente ancor prima che Gregory Bateson e Margaret Mead elaborassero i principi ecologico- relazionali sulla base dei quali nascerà la scuola sistemica.
La comunita è infine un luogo elettivo di riflessione sull’abitare e condividere lo Spazio in condizioni di sofferenza secondo coordinate  psicoanaliticamente fondate (realtà esterna e realtà interna, mondo interno e mondo esterno, spazio interno e spazio esterno) .
E’ quindi un’ occasione d’incontro tra le Culture della cura (la  psicoanalisi fra queste) e le culture dello Spazio (l’ architettura tra queste).

2.   Il modello pedagogico tradizionale delle comunità cattoliche e i contributi innovativi del modello psicoanalitico .

La pedagogia, nonostante sia passato un secolo dalle prime, rivoluzionarie scoperte di Freud sul funzionamento della psiche, continua in gran parte a prescindere dalle acquisizioni introdotte dalla psicoanalisi e a servirsi di modelli cognitivi in cui il rapporto fra emozione e pensiero è completamente ignorato e manca a tutt’oggi un'ipotesi complessiva che tenga conto significativamente della presenza dell'Inconscio in tutte le sue molteplici forme d’espressione. Concetti cruciali relativi alla distinzione necessaria fra sensazioni, emozioni e pensieri, oppure alla conflittualità insita nella relazione mente-corpo o ancora al modo con cui la mente si libera delle frustrazioni, evacuandole o negandole, dovrebbero far parte del bagaglio culturale di ogni educatore così come un atteggiamento di ascolto verso “tutti” i contenuti emotivi, interamente scevro da giudizi moralistici dovrebbe aiutare il paziente ad avere attenzione e rispetto per i propri e gli altrui pensieri. L'obiettivo, naturalmente, non è quello di sovvertire le regole delle diverse funzioni di terapeuta e di educatore. Piuttosto è forte la convinzione che una migliore conoscenza della realtà psichica possa consentire a quest’ultimo di svolgere al meglio la sua attività, senza per altro sconfinare in campi differenti ed inadeguati alla propria competenza ed al contesto in cui opera, proprio come un insegnante di educazione fisica può trarre vantaggio da una conoscenza approfondita del corpo umano, senza per questo sentirsi né in diritto né in dovere di fare il medico. (Ginzburg, 1996)
La cultura psicoanalitica, come si sa, è piuttosto diffusa nei centri che si occupano di salute mentale per quanto non sempre con la sufficiente chiarezza dei compiti, dei limiti, dei metodi, delle condizioni del setting. Questo vale in particolar modo, a mio parere, nel caso dei centri pedagogico-riabilitativi, specie se di impostazione religiosa, dove spesso la cultura psicoanalitica fatica ad affermarsi. D’altro canto è noto che la dottrina cattolica esclude l’esistenza di una dimensione inconscia e mitica privilegiando il primato dell’intelletto, della volontà e della morale. (E.Drewerman, Psicoanalisi e teologìa morale , Psicologia del profonda ed Esegesi ).
In un recente saggio Ancona (2006), psichiatra e psicoanalista cattolico in  una delle sue ultime opere  intitolata “Il debito della chiesa alla psicoanalisi” (2006) ha raccontato la complessa storia dei rapporti tra Chiesa cattolica e Psicoanalisi: «All’inizio fu guerra guerreggiata e ciò senza risparmio di colpi; da ambedue le parti si parlava di morte, un evento che ciascuno auspicava per l’altra. Poi gradualmente, per il venir meno dei rispettivi fondamentalismi, le opposte posizioni cominciarono a smussarsi. L’antropologia cristiana e quella religiosa rimasero certo in contraddizione, ma subentrò fra loro un certo distacco, un ignoramento reciproco e venne col tempo l’apprezzamento di singoli aspetti del campo avverso; si avviò così uno scambio fra psicoanalisti e credenti, portando ad un incontro che oggi è andato molto avanti. Il pensiero di Matte Blanco, in particolare, ha, di fatto, provato la conciliabilità dell’apparentemente inconciliabile così come la gruppoanalisi di Foulkes ha permesso di vedere la sovrapponibilità dell’antropologìa analitica con quella propria della Chiesa. Al punto di rendere oggi possibile il riconoscimento che la Chiesa istituzionale indipendentemente dal merito della sua realtà mistica, deve molto alla Psicoanalisi: le è debitrice!».
La diffusione della cultura psicoanalitica ad opera delle università e delle scuole di specializzazione in psicoterapia ha consentito più recentemente il suo diffondersi, al di là delle più o meno rigide impostazioni ideologiche degli enti riabilitativi, attraverso la figura professionale dello psicologo e dello psichiatra un tempo assai rara.
Lo snodo storico fondamentale di questo processo è stato – come si è detto- quello della cosiddetta doppia diagnosi (gravi tossicomanie psichiatriche ): progressivamente si è diffusa la consapevolezza della natura psicopatologica dei comportamenti da dipendenza e questo ha convinto anche gli enti di cura a carattere pedagogico più recalcitranti a dotarsi di psicologi e psichiatri. È successo quindi che gli interventi psicoanalitici hanno potuto ugualmente fecondare e arricchire la cultura di queste istituzioni, anche se non apertamente e programmaticamente , ma -come spesso succede- “al chiuso” delle riunioni d’équipe.
Questo processo ha favorevolmente posto le basi per una ripresa del confronto con i fondamenti storico-scientifici delle comunità terapeutiche, nate durante la seconda guerra mondiale nell’ambito della psichiatria psicoanalitica in Inghilterra ad opera di Bion ,  Foulkes ,Main e Jones .
L’affrontare il rapporto con il paziente tossicomane con psicopatologia associata ha comportato necessariamente il passaggio da un’impostazione tradizionale di tipo pedagogico-comportamentale, che forse aveva anche funzionato con tossicomani-eroinomani di tipo nevrotico, ad un’impostazione di tipo clinico-medico-psico-pedagogico più adatta ai nuovi tossicomani, sempre più spesso borderline, narcisisti patologici, antisociali, paranoidei, con sempre più frequenti disturbi del sé. Questo passaggio non poteva, a mio parere che avvenire nell’integrazione delle conoscenze diagnostiche e dei trattamenti in un’ottica complementare individuale-familiare, e con un atteggiamento di apertura al confronto delle conoscenze scientifiche.

3.   La  critica psicoanalitica dell’impostazione  super-egoica delle comunità pedagogiche.

Una delle critiche della psicoanalisi all’impostazione tradizionale superegoica delle comunità terapeutiche era -ed è ancora - infatti questa: se il disturbo consiste, a livelli profondi dell’essere, in un ritiro narcisistico dalle relazioni, puntare sul super-io non ha senso. L’impostazione supergoica può condurre ad una pseudo-individuazione, ad un esito sul piano del conformismo, sul piano dell’iperadattamento più che ad una vera cura personale, o, come si dice, ad un reale trattamento individualizzato. Dal punto di vista della psicoanalisi il nucleo del disturbo, come s’è visto, è un narcisismo mortifero, con conseguente assenza del valore morale della sollecitudine verso l’altro da sé. L’incapacità di molti di questi pazienti di concepire l’Altro, di avere una relazione affettiva con l’altro, e la chiusura in un godimento autarchico in cui l’altro non è più controllabile in modo onnipotente, certo non possono essere affrontate solo censurando e rimproverando. Questo mi sembra un importante punto d’incontro tra pedagogìa e psicoanalisi .
Come diceva Mitchell (1995) “ Si ritiene che oggi molti pazienti soffrano non di passioni infantili conflittuali trasformabili con la ragione e la comprensione, ma di uno sviluppo personale stentato. La psicopatologia moderna può essere oggi definita non in termini conflittuali, ma dalla povertà dell’esperienza del paziente. Spesso il problema del paziente è quello di riuscire a reinvestire di affetto e di significato l’altro da sé, uscendo dallo stato timoroso di rifugio in cui permane. Il paziente ha bisogno di una rivitalizzazione ed espansione della capacità di generare un’esperienza reale, significativa e valida (...). Ciò che gli occorre è essere visto, coinvolto personalmente e fondamentalmente apprezzato e accudito nella possibilità di scoprire ed esplorare giocosamente la propria soggettività e immaginazione”.

4.   Lo stato attuale: dal rimedio per tutti i mali all’intervento su soggetti selezionati in alcune fasi del trattamento.

Per anni la comunita terapeutica è stata vita e proposta come una “strategia assoluta “ una panacea contro tutti i mali , buona per tutte le stagioni.
Oggi si inizia a riflettere sulla necessità di transitare da un organizzazione ideologica ad un’ organizzazione clinica che preveda il trattamento come un processo articolato in fasi diverse  da affrontare con tecniche diverse e propedeutiche (G.Campione, 2009).
Secondo Enrico Pedriali la Comunità Terapeutica, ha attualmente due possibilità: o la sua cultura riuscirà ad esprimere una flessibilità che le consenta di affrontare esigenze diversificate (e allora occorrerà abbandonare la pretesa fedeltà ad una malintesa ortodossia) o diversamente dovrà rinunciare a proporsi come metodo idoneo ad una larga parte di patologia (segnatamente la patologia psicotica grave): in ogni caso si dovrà abbandonare l'illusione di un setting comunitario proponibile per tutte le tipologie d'utenza
Dopo decenni di sperimentazioni e improvvisazioni ,nella situazione attuale si è giunti ad una sufficiente conoscenza teorico clinica del dispositivo comunitario per poter definire i fattori predittivi della sua efficacia o inefficacia terapeutica : secondo Correale essi sono legati alla possibilità di elaborare  il lutto del distacco dalla famiglia prima di entrare e al grado soggettivo di stabilità o frammentarietà del sè  mentre i fattori terapeutici sono da individuare nel condivisione della quotidianità, nella rete di relazioni, nel sentimento di appartenenza e nella  possibilità   di attivazioni di emozioni e scene psichicamente significative.
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5.   La supervisione dello staff  di Comunità come luogo di confronto della psicoanalisi e della pedagogìa .

Espongo qui di seguito alcune riflessioni sulla mia esperienza come supervisore dell’equipe di una storica comunita per terapeutica Milanese , fondata circa 30 anni fa dal cardinale Martini  : la comunita Alisei del Centro Ambrosiano di Solidarietà (CEAS) di Milano.
La Supervisione è uno dei “luoghi” del pensiero dove è possibile la frequentazione della cultura psicoanalitica anche in ambienti clinici non psicoanalitici come la comunita terapeutica .
In questi servizi , spesso, secondo la mia esperienza ,gli operatori possono trovarsi a condurre un lavoro ad alto impatto emotivo, non potendo disporre di strumenti per poterlo elaborare e comprendere a sufficienza  .D’altro canto, il modello pedagogico- in questo non dissimile da quello medico tradizionale- che punta tutto sul primato dell’intelletto e della volontà come fonti dell’etica  esclude le motivazioni affettive-inconsce del comportamento. Queste professioni  hanno, quindi,  in comune la relazione con l’altro - ineluttabilmente affettivizzata, in negativo o in positivo- come oggetto di lavoro, condividono in modo assai simile motivazioni riparativo-depressive inconsce nella scelta della professione  ma paradossalmente sono , almeno parzialmente, inconsapevoli di tutto ciò.
La supervisione permette non solo di esplorare lo stato emotivo dell’equipe, come vedremo in seguito ma anche l’organizzazione clinica, lo stato etico-professionale, il progetto terapeutico, le connessioni fra il particolare dell’agire quotidiano e lo stato generale della mission dell’ente e del regolamento della struttura. Da questo punto di vista rappresenta uno strumento fondamentale perché un gruppo , pur attratto inconsapevolmente e costantemente verso l’organizzazione e primitiva degli assunti di base di dipendenza , accoppiamento e attacco e fuga (Bion) , possa rimanere pur sempre un gruppo di lavoro controllando costantemente i suoi obiettivi dichiarati e la sua organizzazione per far ciò.
Aggiungerei che è un occasione importante per la Dirigenza dell’ente per dotarsi di strumenti per di distinguere fra il non volere , il non capire e il non essere capace- tout court- di svolgere il proprio compito di educatore e le difficoltà emotive, cognitive  tipiche di questo ruolo .
Per alcuni operatori la condivisione in equipe è fonte di sofferenza: il gruppo, infatti, può amplificare emotivamente i timori, espone al vis a vis, espone ad un intimità chi per sue necessità la fugge, può far regredire a stadi evolutivi che si ritenevano superati, pone frequenti questioni di sovrapposizione e conflitti fra gli ambiti professionali che fanno risuonare le corde di altri e più antichi confronti e tematiche oscillanti tra l’invidia e la cooperazione. Indubbiamente l’attuale momento storico e culturale pare favorire questo genere di organizzazioni mentali più orientate alla difesa ed alla scissione che alla consapevolezza dell’orizzonte esperienziale più ampio che il lavoro di mentalizzazione promette.
Per gli operatori il gruppo e la supervisione possono certamente rappresentare anche occasioni di perdita di potere, o meglio di perdita delle fantasie di potere inerenti ad una professione, ma anche di crescita personale e professionale. Ammettere che non siamo così mono dimensionali e interi, che non abbiamo tutto il potere su di noi e sui pazienti può sicuramente indispettire. Ammettere che esiste una dimensione inconscia (la nostra, quella del paziente e quella dei colleghi) con cui siamo in relazione, volenti o nolenti, e che ci può influenzare, è una ferita possibile che non tutti tollerano. La formazione possibile anche grazie alla supervisione effettivamente mette in discussione l’immagine di sé, la forma e la definizione del sé, l’identificazione, ed è indispensabile tollerare momenti di incertezza in cui si naviga con la sensazione di aver perso la bussola .
La supervisione in gruppo rappresenta un lavoro che permette di connettere, mettere insieme, condividere, ibridare e integrare ciò che è scisso e separato nella cultura dominante, nella mente individuale degli operatori ancor prima che nella mente dei pazienti. Essa  può a ragione costituirsi , dunque, come uno dei luoghi possibili – al di là del suo specifico indirizzarsi al lavoro clinico- di costruzione del pensiero condiviso e – proprio in quanto tale - di risposta al disagio del vivere contemporaneo
Inoltre il gruppo degli operatori al lavoro in supervisione è una dimensione ideale per coniugare l’elemento individuale con l’elemento collettivo e si pone dunque al confine fra oggetto della formazione e soggetto della formazione. La supervisione nell’istituzione è , in effetti, uno strumento indispensabile per rimobilitare le risorse personali-professionali bloccate a causa delle forti identificazioni proiettive del paziente che potrebbero non trovare altra possibilità di contenimento e di elaborazione .Nella supervisione ,dunque, sembrerebbero convivere  una funzione formativa ed una funzione terapeutica nel momento in cui diviene necessario prendersi cura anche degli affetti degli operatori .
Da questo punto di vista, la supervisione è ritenuta da tempo di importanza fondamentale per garantire la qualità dell’intervento clinico tanto quanto il benessere degli operatori perchè permette di strutturare nel tempo, in modo costante, una serie di occasioni per dare una pensabilità a certe emozioni senza nome, per sospendere il giudizio, per osservarsi nell’interazione intellettiva, fisica ed emozionale con il paziente e per sospendere la necessità di agire e decidere nell’immediato.
Quello che emerge chiaramente dalle supervisioni è che l’accudimento coerente è una funzione fondamentale del dispositivo comunitario in grado di rappresentare in una visione d’insieme l’universo mentale frammentato , di contenerlo e di dargli un senso. La composizione multiprofessionale permette di prendere in carico le diverse parti dei pazienti dando loro dignità d’esistenza (democrazia degli affetti interna ancora prima che esterna). I pazienti vivono infatti parti di sé diverse con i diversi operatori (soprattutto con i cosiddetti case manager ) ed è quindi fondamentale comunicare tali aspetti scissi in uno spazio come la supervisione  per ricomporre questo caleidoscopio. Da queste operazioni di connessione tra le proprie emozioni, le emozioni dei colleghi, quelle ipotizzate dei pazienti e quelle del supervisore possono emergere, come in un puzzle, in un mosaico variegato e ricco, le identità complesse dei pazienti, le parti scotomizzate alla loro coscienza che affiorano in forma di emozioni grezze nella mente degli operatori e, in quanto tali, vengono digerite, riconosciute e simbolizzate (funzione gamma ).
Ci sono due condizioni che rappresentano un rischio reale di passaggio dalla funzione terapeutica dell’accudimento coerente a quella della funzione “ burocratica” di vigilanza sul rispetto delle regole comunitare : da una parte la tendenza degli operatori ad anelare ad un sistema di intervento meno ricco, ma più semplice e meno faticoso in cui i confini tra le singole professionalità sono più sicuri, rigidi e meno travalicabili ed in cui vengono privilegiate le soluzioni pratiche e organizzative. Dall’altra l’ instabilità timica e relazionale, l’aggressività, la trasgressione delle regole e l’ orientamento a ottenere tutto e subito dei pazienti .
Gli operatori sono dunque spesso impegnati a cercare di mediare fra queste due opposte posizioni difficilmente conciliabili razionalmente .

6.   Gli operatori in equilibrio tra Famiglia simbolica e Famiglia naturale .

Nonostante l’operatore di comunità  sia quindi – come dice Charmet- sempre sull’orlo di una crisi di nervi ,parodiando il titolo di un famoso film di Almodovar, a mio parere la comunita è uno dei laboratori sociali all'interno dei quali è possibile capire più che in qualsiasi altro luogo .
Da questo punto di vista concordo con  Charmet  quando afferma che la Comunità Terapeutica non guarisce, ma mette nelle condizioni ineguagliabili di riuscire a capire .
Penso che la possibilità di capire e di farsi capire meglio che altrove dipenda proprio dal dormire, mangiare, decidere assieme,le migliori condizioni per poter ricostruire al proprio interno le scissioni e le proiezioni del paziente . Diversamente infatti da quel che si verifica nella cura –per cosi dire esterna- dove il paziente mette diversi parti di se nelle  figure professionali con cui interagisce  (medico, psichiatra, psicoterapeuta, counselor,educatore, assistente sociale, infermiere,mediatore culturale) e sociali ( familiari, datori di lavoro, ecc)    in comunita  questi movimenti affettivo difensivi avvengono non solo su un'equipe unitaria, ma anche in uno spazio antropologico e logistico che è il setting comunitario e questo consente, di ricomporre come in un puzzle -nel sé mentale dell'equipe- il vero sé del paziente.
Essa rappresenta, quindi, la rara possibilità per lo psicoanalista di lavorare nella vita reale del paziente , osservandone e valutandone gli aspetti quotidiani (le azioni parlanti ,Racamier) , gli aspetti emotivo-affettivi del suo co-abitare in relazione con altri (una “residenza emotiva” ,una casa per le loro emozioni dove -secondo Zapparoli - gli aspetti di attaccamento e accudimento possono essere visti e presi in carico attraverso l’approccio indiretto , mediato, transizionale delle “situazioni come se “ G.Campione, 2009).
Non solo, ma in questa condizione la possibilità di capire meglio coincide anche con la possibilità di farsi capire meglio: cioè di mettere a disposizione del paziente e del suo gruppo di appartenenza, il vero sé dell'equipe comunitaria, che vive fino in fondo l'esperienza di Comunità. Da questo punto di vista questa è un'equipe che ha una naturale propensione a collassarsi sulle funzioni della famiglia naturale del proprio utente e non riesce quasi mai a rimanere la famiglia simbolica, la famiglia culturale . Da cui l’indispensabilità di una supervisione Psicoanalitica. Perché la Comunità Terapeutica, nel momento in cui si appresta a divenire la famiglia e a condividere la quotidianità col paziente , evita di diventarlo nella misura in cui apre la dimensione del rapporto a una dimensione eccezionale: cioè la gruppalità. Apre al terzo nella misura in cui tutte le pratiche dell'istituzione comunitaria diventano di tipo gruppale. E' il riferimento al terzo l'antidoto nei confronti dell'eventualità di collassarsi sulla identificazione con la famiglia .
Quindi la Comunità Terapeutica è una istituzione che pensa in termini di progetti di nascita sociale; anche se è vero che la pratica reale che effettua è quella di una reinfetazione materna, (Charmet) del tener dentro, però la sua grande speranza è quella di poter far rinascere. Non tiene dentro per brama, non tiene dentro in nome della rassegnazione, ma della possibilità di riorganizzare la speranza di una rinascita; si tratta di vedere in nome di chi, in nome di quali valori. E a me sembra che si possa dire che gli aspetti più evolutivi della Comunità Terapeutica, quelli che meritano la maggior manutenzione da parte del supervisore, sono quelli legati al fatto che la Comunità Terapeutica è la casa dove si effettua oggettivamente un'operazione di reinfetazione (Charmet) che però-differenza fondamentale- avviene in vista di una nascita e la si affida al gruppo dei fratelli; ma i fratelli lavorano sotto l'egida della funzione simbolica paterna, per cui da questo punto di vista mi sembra che la rinascita possa avvenire all' ombra dei valori del padre e quindi in funzione della nascita sociale. E da questo punto di vista la Comunità Terapeutica può davvero diventare la famiglia non incestuosa, quella del padre e quella della norma. ”(Charmet)
In comunita terapeutica- infatti- molti pazienti che provengono da un esperienza con il cosiddetto “genitore unico” ( in realtà un genitore prevaricante sull’altro che è generalmente assente , abbandonico, dipendente) possono esperire invece relazioni sia con gli aspetti protettivi , accuditivi (simbiotico-fusionali,femminili,materni) che  con gli aspetti maschili,paterni della Legge simbolica e reale (le regole,il limite,il confine , la differenziazione, la separazione, l’individuazione) ) (G.Campione, 2009).
Questo può avvenire lì dove il lavoro sia consapevole di questi aspetti e quindi anche dal punto di vista pedagogico condivida un modello epistemologico ermeneutico che accetta di confrontarsi con quello psicoanalitico .
Per la mia settennale esperienza, la C.T. Alisei del CEAS di Milano è uno di questi luoghi.


Bibliografia


Ancona L., Il debito della chiesa alla psicoanalisi, F.Angeli ed, 2006.

Bion W.R., Esperienze nei gruppi, Armando. Roma,1961.

Ferruta A., Foresti G., Pedriali E., Vigorelli M. (a cura di) La Comunità Terapeutica. Tra mito e realtà. Raffaello Cortina Editore, Milano

Campione G “L’esperienza della formazione e della supervisione di  un equipe di operatori di una
                       comunita terapeutica per pazienti con doppia diagnosi “ , Tesi Istituto Italiano
                        psicoanalisi di.gruppo, Milano, 2004


Campione G., Le dipendenze patologiche: etimologia e semantica di un termine di confine, in  Il
                       gruppo nelle dipendenze patologiche a cura di G.Campione , A.Nettuno, F. Angeli.,
                        2007

Campione G., La supervisione dello staff nelle comunità terapeutiche per doppia diagnosi,2009 in
                       http://statidellamente.blogspot.com

Campione G, “Dall’organizzazione ideologica all’organizzazione clinica :   integrazione,
                        processualita, multifasicita’,sussidiarieta’,trattamenti individualizzati e psicoterapia.
                       Atti Seminario Nazionale Addiction Center, Lacchiarella, Milano 2009                  
                        in http://statidellamente.blogspot.com

Campione G, PistuddiA., Avenia F., Sexual Addiction Inventory (SAI), Questionario per la
                                                          rilevazione della dipendenza da sesso, XXVI Congresso
                                                          Nazionale del Centro Italiano di Sessuologia (CIS),
                                                          Firenze, 8-9 marzo 2003

Campione G. , Nettuno A.,  Il Gruppo nelle Dipendenze Patologiche, , Prefazione di Eugenio
                                             Gaburri , F. Angeli.. 2007

Campione G., Nettuno A. Lucchini. A,   et Al., La Psicoterapia delle Tossicodipendenze e
                                                                        dell’Abuso Di Sostanze, Franco Angeli, 2000
Charmet G., “L'epopea delle prime Comunità Terapeutiche italiane: riflessioni a freddo”.
                       Psychomedia, http://www.psychomedia.it/pm/thercomm/tcmh/charmet2.htm
                        
Correale, A, “Introduzione” alla Sezione Seconda di A. Ferruta, G. Foresti, E. Pedriali, M. Vigorelli, (a cura di), La comunità terapeutica. Tra mito e realtà, Cortina, Milano 1998, pp. 189-194.


Drewerman E., Psicoanalisi e teologia morale, Queriniana ed., Brescia

Drewerman E., Psicologia del profondo ed esegesi- vol 1° e 2°, Queriniana ed., Brescia.

Main, T., “L’ ospedale come istituzione terapeutica” (1946), in La comunità terapeutica e altri saggi psicoanalitici, Il Pensiero Scientifico, Roma, 1992, pp. 3-8.

Main, T., “Il concetto di comunità terapeutica: variazioni e vicissitudini” (1981), in La comunità terapeutica e altri saggi psicoanalitici, cit., pp. 125-145.

Racamier, P.-C., “Una comunità di cura psicoterapeutica. Riflessioni a partire da un’esperienza di vent’anni”, in A. Ferruta, G. Foresti, E. Pedriali, M. Vigorelli, (a cura di) La comunità terapeutica, cit., pp. 90-103.

Sassolas M., "Interazione tra Comunità Terapeutiche e altre strutture di cura" in A.Ferruta, G.Foresti, E.Pedriali, M.Vigorelli: "La Comunità Terapeutica", Raffaello Cortina, Milano, 1998

Zapparoli G. C. (1987) La psicosi e il segreto. Bollati Boringhieri. Torino.

YOUR BRAIN ON CULTURE :how environment and beliefs can shape mental function by Beth Azar

                                                                                                                  

When an American thinks about whether he is honest, his brain activity looks very different than when he thinks about whether another person is honest, even a close relative. That’s not true for Chinese people. When a Chinese man evaluates whether he is honest, his brain activity looks almost identical to when he is thinking about whether his mother is honest.

That finding — that American and Chinese brains function differently when considering traits of themselves versus traits of others (Neuroimage, Vol. 34, No. 3) — supports behavioral studies that have found that people from collectivist cultures, such as China, think of themselves as deeply connected to other people in their lives, while Americans adhere to a strong sense of individuality.

The study also shows the power of cultural neuroscience, the growing field that uses brain-imaging technology to deepen the understanding of how environment and beliefs can shape mental function. Barely heard of just five years ago, the field has become a vibrant area of research, and the University of Michigan, the University of California, Los Angeles, and Emory University have created cultural neuroscience centers. In addition, in April a cultural neuroscience meeting at the University of Michigan attracted such psychology luminaries as Hazel Markus, PhD, Michael Posner, PhD, Steve Suomi, PhD, and Claude Steele, PhD, to discuss their work in the context of cultural neuroscience.

The field has made headlines that include, “Chinese, English speakers do math differently,” from MSNBC about a study by Yiyuan Tang of Dalian University of Technology in Dalian, China, which found that Chinese natives make use of different parts of the brain than Americans do to process numbers. Another headline article in USA Today, “Eastern ‘collectivist’ culture may buffer against depression” found that people from East Asian cultures are more likely to have a gene that buffers them from depression than people from Western cultures, as discovered by Northwestern University psychologist Joan Chiao, PhD.

Findings like these demonstrate that neuroscience can measure cultural differences. But such results also corroborate the behavioral work of cultural psychology. As the field matures, it may even change the way we think about brain development.

“Cultural neuroscience gives us a window into how much the brain can be changed by the environment,” says University of Texas at Dallas psychologist Denise C. Park, PhD, who has conducted several cultural neuroscience studies. “It will deepen our understanding of how environment and beliefs can shape cognitive function.”

Culture shapes biology

Tufts University psychologist Nalini Ambady, PhD, is one of the field’s pioneers. Her work has found that even as people perceive the same stimulus, their brains may activate differently.

For example, in a study headed by her graduate student Jonathan Freeman and published last year in Neuroimage (Vol. 47, No. 1), the researchers used fMRI to measure brain activity in American and Japanese study participants when they viewed silhouettes of bodies in postures considered “dominant” — standing tall, arms crossed, for example — and “submissive” — head and arms hanging down, for instance.

Ambady’s group based the study on historical data showing that East-Asian cultures value submissiveness, while Western cultures value dominance. In fact, they found, they could see this cultural distinction in the way the brain responds to visual input. When Americans viewed dominant silhouettes, but not submissive ones, reward circuitry fired in the brain’s limbic system. The opposite happened among Japanese participants; their reward circuitry fired in response to submissive, but not dominant, silhouettes.

In addition, the magnitude of the brain’s response to the images correlated precisely with self-reports of how much participants valued dominance and submissiveness, says Ambady. The more a participant supported sentences stating that it’s good to be in control, the stronger the reward circuitry fired when he or she viewed a dominant posture.

“We see that what the brain finds rewarding reflects the values of the dominant culture,” says Ambady. “People can see the same stimulus but have completely different neural responses.”

Park and her colleagues find that cultures may actually see the world differently and that scientists can pick up this difference with brain imaging. In a 2010 study published in Social Cognitive and Affective Neuroscience, they used fMRI to examine brain activity while American and native Chinese participants processed a series of visual scenes. The scenes consisted of a central object superimposed onto either a congruent — giraffe on a savanna — or incongruent — giraffe on a football field — background.

Using an analysis of the imaging data they developed in those earlier studies, the researchers showed that Chinese participants’ perceptual areas of the brain responded more to objects superimposed on incongruent scenes than objects matching their surroundings. This was not the case for Americans, who didn’t appear to be affected by the background at all.

These findings support the idea that native Chinese, as opposed to Americans, are more sensitive to the context in which an object is embedded, and so focus greater attention on that object when it’s in an inconsistent context, says Park. Most recently, a study by Park’s group, in press in Social Cognitive and Affective Neuroscience demonstrated that Westerners process human faces more actively than East Asians, consistent with the Western focus on individuality.

In effect, she adds, East Asians and Americans literally see things differently — and that finding could have major implications for models of cross-cultural communication.

Seeing things differently may also affect how easily different cultures perform cognitive tasks, even when they use the same brain circuitry. Such research may someday shed light on why some cultures appear more skilled at certain real-life cognitive problems than others, but right now researchers are looking at very simple tasks. For example, behavioral work by University of Michigan psychologist Shinobu Kitayama, PhD, and his colleagues showed that people from Japan are far better at judging the length of a line relative to the size of a box in which it’s drawn, while Americans are far better at judging the absolute length of the same line. They attribute this difference to findings from other studies showing that Americans pay more attention to details and Asians pay more attention to context.

Last year, Stanford University postdoc Trey Hedden, PhD, and his colleagues used fMRI to re-examine these findings. Like Kitayama, they used the framed-line task: Participants see a square with a line drawn partway down the middle. They then see a larger box and either have to draw a line the same absolute length as the first line or a line the same relative length compared with the bigger size of the new box.

Again, Americans did better on the absolute test and Japanese did better on the relative test, but this time the researchers could see what was happening in their brains. It turns out that both Americans and Japanese use the same brain areas for both tests, but when they’re doing the test that is more difficult for them, they also engage an area of the brain associated with increased attention.

“This finding shows that the brain compensates for tasks that we’re not typically exposed to through our culture by turning on an attention circuit to help us,” says Kitayama. In contrast, tasks that are commonplace become automatic and don’t require extra concentration.

Biology shapes culture

While cultural neuroscience has mostly shown how culture shapes biology, researchers are also beginning to examine how biology shapes culture.

Northwestern University’s Joan Chiao, PhD, for example, has found that people who live in collectivist cultures are more likely than those in individualistic cultures to have a form of the serotonin transporter gene — the S-allele — that correlates with higher rates of negative affect, anxiety and depression.

In contrast to what you might expect from the genes alone, she also found that people from collectivist societies are less likely to be depressed. This suggests that collectivism, which tends to produce lower levels of negative affect, may have co-evolved with the S-allele, says Chiao, who published her findings in the Proceedings of the Royal Society of Biological Science (Vol. 277, No. 1,681). In other words, she explains, societies of people with the S-allele developed a collectivist culture that reduced stress and, therefore, risk of depression by emphasizing social harmony and social support.

“Culture may make us rethink the role of this serotonin transporter physiology,” says University of Michigan neuroscientist Israel Liberzon, MD. “If it’s very common in East Asian groups, but the prevalence of depression is not higher, it somehow interacts with their lives differently.”

Developing standards

While such neuroscience findings are great headline fodder, the field must move forward with rigor and caution, says Stanford University’s Markus, who is a pioneer of cultural psychology. It’s not enough, she says, simply to scan the brains of people from different “cultures” — defined by language, nationality or ethnicity — and make assumptions about cognitive or perceptual differences. By themselves, these are meaningless categories, she adds.

“To make progress in our understanding of how cultures shape brains and brains shape culture,” she says, “we need to know what psychological and behavioral tendencies are associated with these social categories and how these tendencies are linked to brain function.”

Chiao learned this lesson while conducting an fMRI study, published last year in Human Brain Mapping (Vol. 30, No. 9). The study looked at activity in the brain’s medial prefrontal cortex — an area associated with a sense of self — while people from Japan and the United States assessed whether self-descriptive phrases applied to them. The researchers sought to find a biological explanation for past research showing that people from collectivist cultures relate more strongly to contextual self-descriptions, such as “When I’m with my mother, I’m honest.” People from already defined individualistic cultures relate more strongly to general self-descriptions such as “I’m honest.”

When Chiao and her colleagues compared participants along ethnic lines, they saw no difference in brain activity. Differences appeared only after they grouped people based on how strongly they valued collectivism or individualism: Regardless of ethnicity, the medial prefrontal cortex was most active when individualists read general self-descriptions and when collectivists read contextual self-descriptions.

This work demonstrates how variable cultural values can be, even within cultural groups, as people filter information from their environment and form their own self-concepts, says Chiao.

That’s why University of California, Los Angeles, graduate student Elizabeth Losin and colleagues include the need to carefully define culture among eight guidelines for cultural neuroscience research they lay out in a paper published this year in Social Cognitive and Affective Neuroscience (Vol. 5, No. 2–3). They also suggest guidelines on the need to match study participants on how long they’ve been immersed in the culture under study; to ensure that study materials are culturally appropriate; and to consider potential genetic variation within a cultural group that might account for differences in brain development.

In the end, cultural neuroscience could usher in an era of greater understanding between people from different cultures.

“My greatest hope is that it has implications for negotiations between countries; that people on both sides understand that they might not be talking about the same thing even if they’re looking at the same thing,” says Park.

ALESSITIMIA E DIPENDENZE PATOLOGICHE :LA MEDIAZIONE ESPRESSIVA COME TATTICA PSICOPEDAGOGICA DI INGAGGIO E PROPEDEUTICA ALLA PSICOTERAPIA di Guglielmo Campione e Paolo Pozzi

     

Si definisce alessitimia (o alexitimia) un insieme di deficit della competenza emotiva ed emozionale, palesato dall'incapacità di mentalizzare, percepire, riconoscere e descrivere verbalmente i propri e gli altrui stati emotivi.   Viene attualmente considerato anche come un possibile deficit della funzione riflessiva del Sé. Letteralmente significa "non avere le parole per le emozioni”

Il termine Alessitimia fu coniato da John Nemiah e Peter Sifneos all'inizio degli anni settanta, per definire un insieme di caratteristiche di personalità evidenziate nei cosiddetti pazienti psicosomatici. Il nome venne divulgato per la prima volta nel 1976 alla XI° Conferenza Europea sulle Ricerche Psicosomatiche.[1]

L'alessitimia si manifesta nella difficoltà di identificare e descrivere i propri sentimenti, ed a distinguere gli stati emotivi dalle percezioni fisiologiche. I soggetti alessitimici hanno grandi difficoltà ad individuare quali siano i motivi che li spingono a provare od esprimere le proprie emozioni, ed al contempo non sono in grado di interpretare le emozioni altrui. La loro capacità immaginativa ed onirica è ridotta, talvolta inesistente; mancano di capacità d'introspezione, e tendono ad assumere comportamenti conformati alla media. I soggetti alessitimici tendono anche a stabilire relazioni di forte dipendenza o, in mancanza di essa, preferiscono l'isolamento.
L'alessitimia è risultata significativamente correlata a numerose condizioni patologiche di Dipendenza e compulsione oltre che a patologiche sia di natura psicosomatica che psicologica, come l'ipertensione, la dispepsia i disturbi sessuali, ed alcuni disturbi d'ansia.
L'alessitimia è stata associata ad uno stile di attaccamento insicuro-evitante, caratterizzato da un bisogno talvolta ossessivo di attenzioni e cure.

Processo psichico frequente nei soggetti con tratti di personalità alessitimici è l'incapacità di mentalizzare e simbolizzare l'emozione. L'emozione viene vissuta per via somatica (direttamente sul corpo e senza elaborazione mentale), e non interpretata cognitivamente, né concettualizzata per immagini mentali o parole che la sintetizzino e contengano. L'emozione è, per il soggetto alessitimico, la mera percezione fisica, disregolata e presimbolica, dei correlati psicofisiologici dell'attivazione emotiva.

Sono tre le caratteristiche ritenute alla base del disturbo:

• la difficoltà nell'identificare i sentimenti;
• la difficoltà nel descrivere i sentimenti altrui;
• il pensiero orientato quasi solo all'esterno, e raramente verso i propri stessi processi endopsichici.

Dal punto di vista psicodiagnostico sono 3 gli strumenti specifici per valutare l’alessitimia :

la TAS-20 (Toronto Alexithymia Scale), una scala psicometrica[2],[3] di autovalutazione a 20 domande (item),il test proiettivo TAT (Tematic apperception test) e il il SAT9 (Objectively Scored Archetypal Test).

La proverbiale difficoltà dei nostri pazienti alla riflessione , alla consapevolezza di sè e della realtà, la  loro propensione ad un pensiero concreto e operatorio privo di capacità di astrazione, rappresentazione e simbolizzazione (base dell'alessitimia e delle psicosomatosi) li priva della capacità di sublimare gli istinti e di dilazionarne la soddisfazione, spingendoli ad agire compulsivamente e impulsivamente con conseguenze disastrose.

Questa caratteristica mentale è anche alla base dell' angosciante solitudine relazionale dei pazienti dipendenti, spesso concausa delle depressioni concomitanti e dei non rari suicidi. Un quadro così complesso e compromesso rende estremamente difficile il lavoro terapeutico, rendendo necessari approcci diversificati che, spesso, escludono un approccio psicoterapeutico diretto. Ci si trova così a muoversi in una zona grigia, (buona metafora trattando di un congelamento delle emozioni),  il che  rende necessaria l’individuazione di nuove coordinate di orientamento e di esplorazione. E' fondamentale  a tale scopo  poter disporre di strumenti pedagogici  specializzati e non più" naif", che  siano propedeutici ad una successiva psicoterapia secondo un’ ottica processuale e polifasica.

Uno di questi  è la mediazione operata attraverso lo strumento espressivo non verbale, che consente l’emersione di contenuti mentali  ancora privi di  lessico per essere detti a parole in primis a sè stessi e poi comunicati agli altri.

Sono contenuti spesso afasici o, per così dire, balbettanti: dare un nome all’emozione, al proprio stato d’animo, riconoscerla e condividerla in un processo terapeutico può essere più facile se, aggirando le difese del  codice verbale, si sceglie di utilizzare  (e qui, propedeuticamente e terapeuticamente,  si scelgono le modalità che rendono possibile l’ingaggio), l’uso di codici espressivi alternativi,  che possono essere anche  usati parallelamente a questo e che alla parola consentiranno un  ritorno.

E’ qui che il ricorso a tecniche, materiali, prassi artistiche può essere utile.

Il gioco del comunicare  senza dire, dell’espressione anche caotica e grezza del proprio mondo interno in quegli spazi di mediazione che sono il setting ed il supporto possono aiutare ad acquisire una alfabetizzazione affettiva ed emotiva e codici espressivi più raffinati e finalizzati, naturalmente non o non necessariamente in senso estetico. 

La nozione di arteterapia si costituisce quindi nell’incontro di due poli distinti, quello dell’arte e quello della terapia (Rudolf Arnheim"Per la salvezza dell’arte" (1994) . L'arte (intesa, fenomenologicamente,  come“ …tutto ciò che gli uomini  chiamano arte”) è intesa come uso di materiali, codici, procedure e tecniche propri della prassi artistica, la terapia come presa in carico, relazione d’aiuto e percorso  strutturato e verificato. L’arteterapia si fonda su un’esperienza non verbale e si avvale del potenziale terapeutico e riabilitativo insito nel processo creativo. L’atto creativo può far affiorare emozioni, conflitti, problematiche, bisogni e può dare inizio all’avventura della messa  in forma di tutto ciò,  attraverso la creazione di  oggetti di mediazione che, pur utilizzando, come si è detto più sopra, strumenti e codici della prassi artistica, non necessariamente vanno valutati e considerati secondo un metro estetico, ma secondo la loro carica espressiva, sia essa latente o consapevole, in quanto sono strumento di espressione e contemporaneamente oggetto di questa espressione,  e si caratterizzano come oggetti esterni, altro da sé, ma anche come contenitori di elementi del sé.

Gli  oggetti prodotti nel percorso arteterapeutico sono profondamente inseriti nel tessuto  della relazione tra utente ed arteterapeuta, (ne scaturiscono quasi), relazione che dà protezione e contenimento e, pur rispettando i meccanismi di difesa, attiva la percezione di emozioni, ricordi, vissuti  da elaborare: è il setting, quell’insieme di dimensioni materiali, relazionali, affettive, di regolazione  che definiscono lo spazio della terapia: una cornice che presenta una doppia funzione, di elaborazione da una parte, di protezione e preservazione dall’altra. Offrendo un contenitore rassicurante rende possibile  il trattamento dell’esperienza, è contenitivo ma sufficientemente aperto a ciò che il pz. porta e dice di sé senza dire, è una pelle che respira,  che si adatta al corpo dell’incontro tra le aree di gioco del paziente e del terapista, senza sfaldarsi o irrigidirsi.  Con il passare del tempo e con l’infittirsi del gioco terapeutico deve sempre essere contenente, come la pelle si adatta sempre al corpo, anzi ne è parte. La stabilità del setting ( inteso come “spazio sufficientemente buono” in cui si può “stare da soli anche in presenza di qualcuno”)  incoraggia movimenti in autonomia, favoriti dall’assenza di un giudizio estetico su quanto si sta creando, bilancia l’abbandono della razionalità e del controllo evidenti nella produzione, si configura come l’ambiente che rende possibile il dare e prendere forma. In tale contesto, la funzione del terapeuta (compagno di viaggio, ascoltatore e visitatore, attento al processo come al prodotto) è accompagnare l’utente nella scoperta delle proprie potenzialità, accompagnandone la progressiva consapevolezza: l’arte porta l’utente a fare come il bambino nel gioco,  (“il lavoro svolto dal terapeuta ha come fine quello di portare il paziente da uno stato in cui non è capace di giocare a uno stato in cui ne è capace.” “Si sovrappongono due aree di gioco, quella del paziente e quella del terapeuta.

La psicoterapia ha a che fare con due persone che giocano insieme.” Winnicott) rendendo plasmabile il confine tra realtà e fantasia, tra realtà soggettiva ed oggettiva, oscillando dall’una all’altra.  Il tutto in  uno spazio limitato dai confini del foglio (il supporto)o da colore e consistenza del materiale,  nonchè  dai confini spaziali, temporali, di relazione, del setting, in cui il terapeuta continua ad essere disponibile e rispecchiante ciò che avviene nel gioco. Gioco che porta alla produzione di oggetti definiti, nella loro apparenza immediatamente percepibile, dai materiali che li costituiscono, più o meno trasformati ed elaborati : l’oggetto è quindi percepibile fuori di sé e contemporaneamente investito di una parte molto intima di sé, è un ponte tra mondo esterno e mondo interno, ma anche, in trasparenza,  la visualizzazione di una relazione “buona” tra paziente e terapeuta.

Arteterapia : brevi cenni storici .

Il 900 è  il secolo in cui il mondo dell’arte, configurato come uno spazio aperto e dai confini mutevoli, sperimenta fitte e spesso biunivoche relazioni  con la psichiatria, che, frequentemente, nate nel segno della fascinazione, si evolveranno, specie dagli anni quaranta in poi, in senso terapeutico. diffondendosi principalmente in quei paesi che hanno avuto importanti tradizioni di studi psicoanalitici e psichiatrici: Gran Bretagna, Francia, Germania e Stati Uniti.

L’uso di linguaggi non verbali (noi qui ci soffermeremo in particolare su quelli grafico-pittorico e plastico) ha quindi ormai acquisito diritto di cittadinanza in ambiti terapeutici non solo psichiatrici. Dal  saggio di Morgenthaler su Woelffli  (Ein Geisteskranker als Kunstler, 1921) al testo di Prinzhorn (Bildnerei der Geisteskranken,1922) numerose sono le esperienze, ampiamente storicizzate,  che utilizzano le possibilità di mediazione consentite dalla prassi artistica.

Il tutto non privo di equivoci: ad esempio, facile è stato riproporre l’abusato binomio “genio e follia”  sotto l’etichetta dell’”arte psicopatologica”, interpretando le espressioni artistiche come corrispondenti ai sintomi caratteristici delle varie sindromi cliniche. In realtà (Dubuffet) “non esiste un’arte malata”, come, paradossalmente, non esiste” un’arte dei dispeptici o dei malati del ginocchio”, ma (ancora Dubuffet) “…può trascrivere in maniera immediata …i moti  dello spirito… trasporta le cose nel loro corpo, e il loro corpo è meglio del loro nome,  può prestare un corpo a chi non ne ha, può fare dare di  un albero un’idea, può fare di un’idea un albero”.

I primi gruppi di arteterapia nascono nel 1942 in Gran Bretagna ad opera di Adrian Hill, all’interno di un sanatorio. L’introduzione di attività artistiche si diffonderà dapprima in strutture ospedaliere che accoglievano veterani di guerra e poi sarà comune a partire dalla metà del secolo.   Inizialmente il metodo è quello di una scuola d’arte, ma dopo qualche anno una prospettiva più consapevolmente terapeutica viene approfondita dall’analista junghiana Champernowne.

L’arteterapia si sviluppa anche in Francia, Germania e Stati Uniti principalmente nel campo della riabilitazione psichiatrica.

Nel Nord America intorno agli anni ’40 si inizia a parlare di Art Therapy: le pioniere in questo campo sono Edith Kramer e Margaret Naumburg.  La  Naumburg, di stretta derivazione psicodinamica, ha una visione molto vicina a quella di Freud e considera il prodotto artistico del paziente come uno strumento d’accesso ai suoi contenuti inconsci, da utilizzare nel corso della terapia come materiale da interpretare e favorire così l’insight e la risoluzione dei conflitti interni. L’espressione artistica del paziente è dunque vista ed utilizzata esclusivamente come strumento diagnostico. L’arte, dunque, come strumento ai fini della terapia, e non arte come terapia.
Edith Kramer (1958), invece, si muove da un’ ottica completamente diversa e concentra l’attenzione sul processo creativo, ritenuto di per sé uno strumento terapeutico. L’espressione artistica del paziente non è vista solo come mezzo per l’espressione dei conflitti inconsci, ma come strumento per la loro risoluzione e come risorsa per la crescita e la maturazione personale. Arte, dunque, come terapia, con lo spostamento dell’attenzione dal prodotto artistico come materiale da interpretare, al processo creativo vero e proprio, che, avvalendosi di simboli e metafore, coinvolgendo il soggetto in attività che implicano un impegno sensoriale e cinestesico, si propone come un mezzo per identificare ed esprimere le proprie emozioni, e per comprendere e risolvere le proprie  difficoltà. La Kramer fa risalire il proprio interesse al valore dell’arte in situazioni di grave stress alla fine degli anni ’30, quando insegnava arte ai figli dei profughi della Germania nazista rifugiati a Praga, in una scuola fondata dall’artista Friedl Dicker-Brandeis, poi deportata a Terezin. Dicker-Brandeis, non a caso, si era formata al Bauhaus con Itten; pare quindi non casuale la tangenza tra l’attenzione al processo creativo della Kramer e quel monumento al processo creativo che, in ambito squisitamente pedagogico e artistico, è la “Teoria della forma e della figurazione” di Paul Klee, anch’egli insegnante al Bauhaus in quegli anni.

In Francia negli anni ’50 durante il congresso mondiale di psichiatria si inizia a parlare delle ricerche sulla psicopatologia dell’espressione e si aprono i primi atelier all’interno di alcuni ospedali di Parigi. Poco prima,nel 1947 – altro momento di altissima tangenza tra psichiatria e arte del 900 -  Jean Dubuffet fonda la  ”Compagnie de l’Art Brut”, a conferma dell’interesse per la produzione artistica di persone fuori dal condizionamento culturale e sociale, che datava dal 1923 ( si ricordi, Prinzhorn pubblica il suo testo nel 1922) e che, oltre alla proteiforme attività artistica di Dubuffet, ha dato origine alla spettacolare collezione di opere di artisti “irregolari”,  oggi ospitata stupendamente all’Hotel du Beaulieu di Losanna.

In Italia  l’interesse per la produzione artistica manicomiale, sia pure messa al servizio di impianti teorici fuorvianti, era comunque coltivato da Cesare Lombroso  all’inizio del 900. Pionieristico quindi appare il lavoro compiuto tra gli anni 50 e 60 al manicomio S.Giovanni della Tomba di Verona, dove viene aperto nel 1957 un laboratorio artistico, e dove un giovanissimo Vittorino Andreoli “scoprirà” Carlo Zinelli, oggi considerato uno dei più significativi esponenti italiani dell’art brut. L’esperienza delll’atelier La Tinaia di Firenze, presso il manicomio di San Salvi si inserisce nel movimento dell’antipsichiatria che culminerà nell’esperienza basagliana e nell’entrata in vigore della Legge 180, che segna il passaggio dalle strutture manicomiali a quelle di tipo riabilitativo sul territorio. Le esperienze in questo nuovo ambito consentono di valorizzare l’esperienza creativa la sua capacità di attivare processi di rinnovamento anche nelle forme psicotiche più gravi. Gaetano Benedetti nel suo lavoro con pazienti schizofrenici esprime chiaramente come la creatività sia da considerare una risorsa umana di grande valore capace di ristrutturare stati del sè frammentati e discontinui.

La relazione tra terapie Espressive e psicoanalisi.

Dalla seconda metà del XX secolo l'Arte terapia O terapia espressiva, è una tecnica psicologica di trattamento per i disturbi psichici la cui applicazione si rivolge a contesti sensoriali e percettivi che permettono comunicazione senza parole. Condivide con il processo della comunicazione artistica il contenuto inconsapevole, rimosso e represso al tempo stesso, espresso con linguaggio essenzialmente metaforico o simbolico per analogia. Questo fenomeno, oltre le possibilità di comunicazione che comporta sul piano sensoriale e percettivo, è utilizzato in Psicoanalisi per l'analisi dei contenuti inconsci la cui espressione è facilitata dalla spontaneità ed impulsività del mezzo così come accade nei sogni, nelle associazioni libere, negli atti mancati età. (Freud)

Al di là quindi delle preoccupazioni estetiche l'arte terapia punta essenzialmente sull’espressione dell'inconscio attraverso un'attività veloce ed impulsiva che poi richiede un lavoro aggiunto psicoterapico d’analisi dinamico o psicoanalitico attraverso la verbalizzazione. La rappresentazione diventa espressione e la metafora per analogia assume il carattere simbolico che può essere sottoposto ai processi d’insigth . La Psicoterapia si conclude pertanto con l'elaborazione verbale e la presa di coscienza di contenuti inconsci oggetto di rimozione attraverso la liberazione agita d’oggetti repressi, mentre l'Arte terapia resta una risoluzione catartica d’oggetti psichici repressi o rimossi.

L’interesse della psicologia, della psicoanalisi e della psichiatria nei confronti dell’arte arriva da lontano, già Sigmund Freud nel 1905-1907 nei due saggi "Il motto di spirito e le sue relazioni con l’inconscio e Il poeta e la fantasia esprimeva il suo pensiero riguardante il collegamento tra l’esperienza ludica del bambino ed il processo dell’immaginario nella vita adulta.

Ernst Kris, psicoanalista e studioso di estetica e di storia dell’arte, nella sua opera "Ricerche psicoanalitiche sull’arte" (1952), rifacendosi al saggio di Freud sul motto di spirito, considera la sublimazione una via importante per la comprensione dell’attività artistica, attribuendole però una funzione più ampia rispetto a quella difensiva in cui la psicoanalisi classica l’aveva relegata. Il suo interesse si rivolge soprattutto alle

deformazioni caricaturali, che nascono da una sorta di piacere funzionale di padronanza, della capacità di dominare la paura e l’angoscia. Secondo Kris la differenza tra l’artista ed il nevrotico è che il primo ha la capacità di operare una regressione al servizio dell’Io, cioè una regressione controllata e reversibile, mentre il secondo si trova in preda a dinamiche incontrollabili.

E’ nell’ambito della psicoanalisi infantile che il gioco, la creatività e la fantasia acquistano una specifica rilevanza in qualità di processi intermedi tra conscio ed inconscio: Anna Freud introduce la tecnica del disegno, mentre Melanie Klein approfondisce il metodo del gioco spontaneo.

Negli anni ’60 e ’70 la pratica dell’arteterapia viene influenzata dal contributo psicoanalitico di Donald W. Winnicott, che nel suo libro Gioco e realtà (1971) considera il rapporto psicoterapeutico come un’esperienza di gioco dove i bambini manipolano delle cose e gli adulti combinano delle parole. In questa esperienza l’analista non è uno spettatore, ma si immerge nel gioco: nella tecnica dello scarabocchio bambino e terapeuta intervengono a turno sullo stesso disegno. E’ proprio nella compenetrazione delle esperienze che si può scorgere quella zona intermedia che Winnicott chiama “spazio transizionale”, dove i confini psichici precostituiti si fondono e i processi transizionali, il gioco, la creazione e la fantasia consentono di infrangere le barriere tra il dentro e il fuori e tra il me e non-me .

Un’altra grande psicoanalista, Marion Milner, si è occupata di psicoterapia a mediazione artistica  sottolineando nell’espressione artistica un forte bisogno di fusione con la materia ed una perdita transitoria di differenziazione tra sé e l’oggetto.

Neuroscienze e attività espressive :  l'accesso alla memoria implicita.

Come afferma LeDoux (1996), "i sentimenti emotivi risultano dal fatto che diventiamo coscienti dell'attività di un sistema cerebrale emotivo . Gli stati del cervello e le risposte del corpo sono i fatti fondamentali di un'emozione, e i sentimenti coscienti sono solo decorazioni, la ciliegina sulla torta emotiva" .

La memoria implicita è un'area della mente di natura preverbale e presimbolica, risalente per lo più ai primi due anni di vita, dunque a una fase dello sviluppo in cui non sono ancora mature le strutture nervose necessarie al funzionamento della memoria esplicita, di per sé autobiografico-narrativa e come tale accessibile alla coscienza e verbalizzabile. Infatti la memoria esplicita dipende dall'ippocampo e dalle aree corticali temporali e baso-frontali, strutture appunto non sufficientemente attive nelle prime fasi della vita. In queste fasi invece altre strutture, soprattutto la corteccia posteriore temporo-parieto-occipitale - in particolare dell'emisfero destro - e ancora poi l'amigdala, sono già pienamente attive, e determinano perciò la quasi esclusiva archiviazione delle più fondamentali esperienze in un "formato" non accessibile alla coscienza, non verbalizzabile e caratterizzato da un'intensa sensorialità affettiva.

Da queste evidenze deriva l'idea secondo cui l'attività mentale successiva, più adulta, a forte predominanza logico-riflessiva, si trovi inconsapevolmente costretta a rielaborare un serbatoio di vissuti che le sfuggono, perché archiviati in un formato motorio, sensoriale ed emotivo che soltanto la concomitante modalità extra-riflessiva, non verbale, artistica, espressiva può invece "raccogliere". Anzi, la modalità extra-riflessiva tenderebbe automaticamente a raccogliere e a incanalare questo genere di vissuti, offrendo la "traduzione" a loro più vicina, vale a dire quella non-narrativa, racchiusa in "insiemi" percettivo-affettivi di tipo globale e non-sequenziale.

Certamente anche quest'ultima sarebbe poi comunque una "traduzione" infedele, perché i contenuti della memoria implicita, in quanto costitutivamente inaccessibili, sarebbero pressoché virtuali. Però la modalità extra-riflessiva consentirebbe a tali vissuti l'unica via di sbocco realmente confacente, perché composta degli stessi processi e dello stesso "linguaggio", vale a dire processi e linguaggi di natura commistamente psicofisica, vale a forte connotazione corporeo-affettiva..

Questa capacità del "pensare extra-riflessivo", consistente nell'attingere in via diretta aree mentali che sono sede di esperienze e di ricordi non-pensabili, permetterebbe quindi di riattraversare queste "tracce", tentandone così la "reinscrizione" in un formato definito, di per sé motorio, sensoriale ed affettivo. Tale reinscrizione consentirebbe una pensabilità sensoriale-emotiva, una sorta di coscienza di natura subliminale e sinestesica, la quale - in quanto è comunque cognizione e coscienza - può condurre al superamento di traumi, di conflitti o di altri nodi emotivi. Questi altrimenti resterebbero depositati in un formato che sfugge alla psiche e che perciò tende di continuo a invaderla e a minarla.

L'organizzazione di un atelier di Attività espressive nella Clinica delle dipendenze.

I fondamenti per un utilizzo clinico dell’at. si rintracciano nell’attenzione costante alle dinamiche di relazione e nello sviluppo della libertà espressiva con la sua quota di imprevedibilità.   La scelta di una relazione condotta attraverso un codice specifico come quello grafico-plastico permette di utilizzare strumenti che si saturano di valore terapeutico solo se collocati in una prospettiva di intervento integrata con altre figure professionali.

Un disegno,  ad esempio, visto in équipe, è significativo, per la comprensione del mondo interno di un paziente, quanto il verbale di un colloquio. Questo per il fatto che viene prodotto in un contesto che ha caratteristiche sempre consapevolmente terapeutiche o propedeutiche a una terapia, che possono andare di pari passo (ma non sempre e non necessariamente!) a connotazioni  anche ludiche. Questo  non lo relega nel puro intrattenimento o nell’esercizio di abilità grafiche o plastiche, che non  sono necessarie e che, a volte, dove presenti, sono solo una ulteriore difesa;

Gli strumenti specifici di analisi e valutazione dell’attività di arteterapia che possono essere messi a disposizione dell’equipe sono il diario di laboratorio, la cartella di arteterapia e la relazione finale.
La cartella di arteterapia analizza i manufatti maggiormente significativi prodotti da ogni utente in termini di utilizzo dello spazio, del colore, del tratto, dei contenuti, della relazione con il setting (materiali, arteterapeuta e gruppo). La relazione finale di arteterapia viene redatta al termine del programma di trattamento e sintetizza ciò che è emerso durante il percorso, ne valuta l’efficacia e, soprattutto,  indica eventuali problematiche aperte. E’chiaro che occorra contestualizzare tali strumenti  in un’ottica di ingaggio e di propedeutica ad un percorso terapeutico più generale,  senza mai dimenticare che l’obiettivo principale dell’attività è dare un contributo all’osservazione e diagnosi degli utenti: l’osservazione di materiali creativi può a sua volta, attraverso l’elaborazione di ipotesi, fantasie, rèverie, stimolare la creatività dell’équipe stessa

Bibliografia



Caretti, V., La Barbera, D. (2005). Alessitimia. Astrolabio Editore, Roma. 



Campione G., "Creatività e trascendenza nell'opera di Marion Milner " relazione tenuta al convegno "Le arti, la mente, lo spazio, le cure", Milano, 17.9.2010, http://statidellamente.blogspot.com

Campione G. : "La musica e la memoria implicita ", in “ Perchè bisogna amare i bambini: il ruolo dell'affetto materno nello sviluppo del cervello infantile”, Milano 30 ottobre 2010, Spazio Oberdan.

Campione G., “Gli stati di coscienza , la scienza e l'arte”,    http://statidellamente.blogspot.com

Campione G .,”Scultura , la forma artistica piu vicina al protomentale ?” , http://statidellamente.blogspot.com

Campione G ., Stati modificati di coscienza ed esperienza musicale, Wave Ahead Production, Workshop Conservatorio musicale Niccolo Piccinni, Bari, 2009, http://statidellamente.blogspot.com

Graeme J. Taylor; Michael Bagby and James D.A. Parker, Disorders of Affect Regulation: Alexithymia in Medical and Psychiatric Illness, , 1997. 28-31 



Jones, Bruce A. (November 1984) Panic attacks with panic masked by alexithymia. Psychosomatics 25 (11): 858-859. URL consultato il 2006-12-17. 



Jones, Michael P. (2004) Alexithymia and Somatosensory Amplification in Functional Dyspepsia. Psychosomatics 45 (6): 508-516. url = http://psy.psychiatryonline.org/cgi/content/full/45/6/508. URL consultato il 2006-12-17. 



Jula, Antti (April 1999) Alexithymia: A Facet of Essential Hypertension. Hypertension 33 (4): 1057-1061. URL consultato il 2006-12-17. 



Krystal, H. (2007). Affetto, Trauma, Alessitimia. Magi Editore, Roma. 



Li, Chiang-shan Ray (March 2006) Alexithymia and stress-induced brain activation in cocaine-dependent men and women. Journal of Psychiatry & Neuroscience 31 (2): 115–121. URL consultato il 2006-12-17. 

Loatelli Simona,"Il contributo dell'arte terapia all'osservaziome e diagnosi di tossicodipendenti in comorbidità psichiatrica", tesi di Laurea in scienze e tecniche psicologiche, Universita di Pavia, 2010.



Lumley, Mark A. (1994) Alexithymia and negative affect: relationship to cigarette smoking, nicotine dependence, and smoking cessation. Psychotherapy and Psychosomatics 61 (3-4): 156-162. 



Michetti, Paolo M. (2006) Male sexuality and regulation of emotions: a study on the association between alexithymia and erectile dysfunction (ED). International Journal of Impotence Research 18 (2): 170–174. URL consultato il 2007-02-02. 



Nemiah J.C., Freyberger H., Sifneos P.E. (1976), Alexithymia: A view of the psychosomatic process. In Hill O.W., Modern Trends in Psychosomatic Medicine, Vol. 3, Butterworths, London, pp. 430-439. 

Pozzi Paolo, Tesi di arte terapia 2010

Bucci, W. (1997a), Psicoanalisi e scienza cognitiva, Fioriti, Roma 1999.

Bucci, W. (1997b), “Symptoms and symbols: a multiple code theory of somatization”, Psychoanalytic Inquiry, 17, pp. 151-172. [ed. it. http://www.psychomedia.it/pm/answer/psychosoma/bucci.htm].



Freedman, N., Lavender, J. (2002), “On de-symbolization: the concept and observations on anorexia and bulimia”, Psychoanalysis and Contemporary Thought, 25, pp. 165-200.



Krystal, H. (1988), “On some roots of creativity”, Psychiatric Clinics of North America, 11, pp. 475-491.



Lane, R. D., Ahern, G. L., Schwartz, G. E., Kaszniak, A. W. (1997), “Is alexithymia the emotional equivalent of blindsight?”, Biological Psychiatry, 42, pp. 834-844.



LeDoux, J. (1996), Il cervello emotivo. Alle radici delle emozioni, Baldini e Castoldi, Milano 1998 



Newirth, J. (2003), Between Emotion and Cognition: The Generative Unconscious, Other Press, New York.



Sifneos, P. E., Apfel-Savitz, R., Frankel, F. H. (1977), “The phenomenon of 'alexithymia’. Observations in neurotic and psychosomatic patients”, Psychotherapy and Psychosomatics, 28, pp. 47-57